Жалбоподателят С. Б. за А. Л. по О. „. М. Е. с У. Г. Б. Г., редовно призована, не се явява законният представител. За него – адв. С., с пълномощно по делото.
За ответника Д. на Р. З. К. - Г. Б., редовно призован, се явява С. Д.- Началник Сектор „Административно-правно обслужване”, с пълномощно по делото.

Вещото лице Д. М. Ц., редовно призован, явява се лично.

СТРАНИТЕ (поотделно): Да се даде ход на делото.

Съдът намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото, предвид редовното призоваване на страните, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО

ДОКЛАД НА СЪДА:
Заключението по допуснатата и назначена съдебномедицинска експертиза е депозирано в регистратурата на Административен съд – Б. на 20.10.2016 г., предвид което седмичният срок за представяне на същото по реда на чл. 199 от ГПК не е спазен.

СТРАНИТЕ (поотделно): Не правим възражение срещу неспазения срок за представяне на заключението.

АДВ. С.: Уважаема г-жо Председател, с оглед заключението на вещото лице, правя искане за допускане на свидетел - Д. А. К., която е онколог в СБАЛО „. М. Е. освен това е Председател на Онкологичната комисия, с оглед изясняване на обстоятелствата как се вземат решенията на онкологичната комисия, как се протоколират в протокола-образец, кой ги протоколира и обстоятелствата, на които могат да се дължат пропуските и защо същите са направени. Това е с оглед на нашата защитна теза, че при констатираните неточности и непълноти в протоколите, действително в някои от тях има допуснати неточности, които обаче са технически грешки и в никакъв случай не опорочават взетото вече решение, както и самото Л., което е направено.
Във връзка с История на заболяването № 1924, по т. 2, където действително в решението на онкологичната комисия е пропуснат Avastin-а, представям препис-извлечение от журнала на цитостатици, където се вписват решенията на комисията, от което е видно, че в Решение № 62 е записан Avastin. Това се записва, когато се взема решението, но в протокола не е отбелязан. Представям, че има такова решение и е отбелязан Avastin, независимо, че в самия протокол е пропуснато да се отбележи лекарството.

ЮРИСТ Д.: Уважаема г-жо Председател, по отношение на журнала за цитостатици, в който лечебното заведение отбелязва какви медикаменти се прилагат на един пациент - той е вътрешен за лечебното заведение документ, въпрос на организация на работа е, не възразявам, предоставям на Вашата преценка за приемането му. По отношение на искането за допускане на гласни доказателства – считам, че същото не следва да бъде уважено, поради факта, че има назначена съдебномедицинска експертиза, която след малко ще изслушаме и въпросите, които процесуалният представител на жалбоподателя посочи, че ще отговори исканият свидетел, на същите въпроси може да отговори и вещото лице.

Съдът, след като съобрази становищата на страните, намира, че днес представеният документ, представляващ извлечение от журнала на цитостатици следва да бъде допуснат и приет като писмено доказателство по делото.
Неоснователно е искането за събиране на гласни доказателства чрез разпит на водения за днешното съдебно заседание свидетел Д. К., доколкото по делото са налични писмени доказателства и ирелевантно за спора е обстоятелството каква е причината за непопълване на посочените протоколи.

Водим от горното и на основание чл. 157 и чл. 159, ал. 1 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, съдът

О П Р Е Д Е Л И :

ДОПУСКА И ПРИЕМА като писмено доказателство по делото представеното в днешното съдебно заседание от процесуалния представител на жалбоподателя извлечение от журнала на цитостатици от 2015 г.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането за събиране на гласни доказателства чрез разпит на водения за днешното съдебно заседание свидетел Д. К.

Съдът снема самоличността на вещото лице:

М. Г. Ц. – 48 години, българин, български гражданин, неосъждан, без родство със страна или законен представител на страна по делото, висше образование, спец. „Вътрешни болести” и „Медицинска О.”.

Вещото лице бе предупредено за отговорността, която носи по чл. 291 от НК и същото обеща да даде вярно, обективно и безпристрастно заключение.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Поддържам изготвеното заключение. В т. 4 съм посочил, че в протокола от 22.05.2015 г. има технически пропуски, изразяващи се в неотразени диагноза, хистологичен резултат, провеждане на терапия. Конкретизирам, че има технически пропуск (най-вероятно е технически), за интервала на приложение и стадий на заболяването, като диагноза хистологичен резултат отпада.
Този интервал на приложение и датите на заболяване се включват в понятието провеждане на терапия.
По т. 5 от заключението – след като се запознах с историята на заболяването (те са пет), установих, че пациентът през 28 дни е провеждал лечението, което е правилно и отново съм написал, че има само един пропуск – ритъм на приложение, който не е отбелязан в решението на Онкологичната комисия. Пациентът е с доказани костни метастази, което налага прилагане на бифосфонат или Xgeva. Онкологичната комисия решава какво да се приложи. Колегите са решили да бъде Xgeva, което е абсолютно правилно и основателно, но просто не са отбелязали в решението, че се прави през 28 дни, което не променя лечението. Фактически такова Л. е проведено през този период от 28 дни. Този период е фиксиран в история на заболяването.
В кратката характеристика на продукта, както и в медицинските стандартни по О., е посочено, че този продукт се прилага на всеки 28 дни до прогресия на заболяването. Дозировка не се изисква. Той е един от малкото продукти, които независимо колко тежи един пациент (дали 60 кг или 100 кг) се прилага един флакон - не може два, не може по-малко. Строго фиксирано е лечението да е през 28 дни, с изключение на националните празници, които са два-три пъти в годината. Ако се падне на 1 януари и пациентът дойде на втори не е проблем. Лекуващият лекар не може по своя преценка, с оглед състоянието на пациента, да назначи друг интервал на лечението. В случая правилно е проведено такова Л. през 28 дни, което съм констатирал от история на заболяването. Аз затова съм написал, че съм намерил само един пропуск, че не е маркиран с “V” ритъмът на приложението, което не променя терапията.
За Casodexа контролният орган е написал, че е получен от болничната аптека, но той не се получава от болничната аптека. За този препарат лекарите издават протокол, с който отиват в РЗИ. Там има друга комисия, която няма нищо общо с онкологичната, одобряват го и след като го одобрят, той се получава безплатно от външна аптека. Тези продукти се реимбурсират от РЗОК. Решението за Л. на онкологичен болен с провеждане на химиотерапия се взема от Онкологичната комисия. Еднолично лекуващият лекар не може да реши. Трябва да има кворум комисията, не може един човек да се подпише.
По изискване на НЗОК или съответно РЗОК, за да може да бъде завършена една клинична пътека или клинична процедура има изисквания, които се съобщават постоянно на сайта на Здравната К., изпращат се и на здравните заведения. В случая съм написал, че за мен това е най-вероятно техническа грешка, но че няма интервал на приложение – няма го. Това е безспорен факт, но иначе като препарат е правилно изписан и правилно прилаган, като не са нарушени правата на пациента, но не е отбелязан.
Тези изисквания ги има в НРД и в последствие ги добавят като приложение. Здравната К. постоянно прави изменения и ние, след като сме лекари, ги спазваме, иначе няма да получим заплащане за извършената дейност. Дори при действието на вече сключен договор има някои добавки, които се правят. Аз си спомням специално в онкологията бяха викали проф. Дудов и светилата, които са в тази област, за да вземат решение. Казвам го това, защото във връзка с някои от делата го има. До тази година, до 01.08.2016 г., например препаратът Avastin можеше да се приема, като пациентът лежеже 3 дни в болницата. Сега това нещо не може да се прави, както и за Xgeva. Не може за една подкожна инжекция пациентът да лежи три дни и да получиш пътека. Решиха от 01.08.2016 г. за някои медикаменти пациентът да бъде извикан само единствено и само по клинична процедура, тоест да не бъде хоспитализиран в болничното заведение, а само да му се направи инжекция и да си тръгне. Не му се издава епикриза, като в същото време ще бъде прието, че Клинична процедура № 5 е спазена. При клинична пътека е когато има лежане в болничното заведение. Към момента на проверката е било в сила, че за да бъде спазена клиничната процедура, пациентите следва да бъдат хоспитализирани.
Решението на Онкологичната комисия се съхранява само и единствено в болницата, а сега вече от 01.08.2016 г. се изпраща по електронен път и на здравната К. Тоест лекарите не могат да го преправят, защото го има на файл, документирано е.
Ние правим три копия от протокола, с който е отпуснат продуктът. Единият остава в журнала, другият се дава на пациента. Така например в Протокол № 346/22.05.2015 г. има диагноза, но няма стадий на заболяване, което се изисква от Здравната К.
Правя едно уточнение в изводите ми, като експерт, доколкото първоначално по т. 4 заявих, че в протокола от 22.05.2015 г. има отразени диагноза и хистологичен резултат, а липсва само отбелязване за провеждана терапия, с оглед Протокол № 346, наличен по делото и част от административната преписка, заявявам, че поддържам написаното в заключението, че такива реквизити решението не съдържа.
Препаратът Гемцитабин в България се предлага само в разфасовки от 1000 мг. От няколко години се предлага само така. Разликата от 500 мг се изхвърля, тъй като това е цитостатик и не може да се съхранява.
Приложението на медикамента Карбоплатина е регламентирано от медицински стандарти, че се прилага единствено и само на първия ден от терапията, заедно с Гемцитабин, като на осмия ден се прилага само Гемцитабин. Това е схемата на Л. по медицински стандарт. Контролният орган санкционира защото и на осмия ден не е приложен Карбоплатина, но той не се прилага тогава. Това е световен стандарт. От 01.08.2016 г. влезе регламент задължително да се пише кое лекарство на кой ден се прилага, за да не стават грешки.
За да започне пациентът Л. е необходимо да има диагноза с потвърдена хистология. След което трябва да се определи в кой стадий е заболяването. Има решение на Онкологична комисия. В случая говорим за това решение, което Вие преди малко видяхте, че не е попълнено. Макар и като някаква по-малка грешка, това са едно от нещата, с което процедурата не е спазена, но лечението за всичките пациенти е правилно назначено. И по Клинична процедура № 5 и по Клинична пътека № 298 това са изискванията, които трябва да се спазват. Съгласно Клинична процедура № 5 задължително на пациента следва да бъде извършено микроскопско изследване на кръв с код 90.59 плюс още една процедура, която е 99.25 - инжекция или инфузия на противотуморен лекарствен продукт. В този случай се счита, че клиничната процедура е завършена, но за да може да се пристъпи към нея е необходимо да има решение на Онкологична комисия. В това решение се написва всичко, което е свързано с пациента, за да може той да започне Л.. Посочените препарати представляват химиотерапия. В решението на комисията има таргетна терапия. Таргетната терапия е когато самото лекарство се насочва към самото образувание.
Всичко е спазено, но някои неща не са написани. Л. е проведено за всички пациенти, но не е отбелязано в протокола. Случват се такива пропуски – всеки, който работи, е нормално да сгреши. Мен са ме глобявали за това, че не е измерено кръвно налягане. Аз съм го мерил, но не съм го отразил.
Имали сме случай да дойде пациент с непопълнен протокол и тогава изискваме епикриза, защото когато протоколът е празен не може да се ориентираме за какво става въпрос.
В случая има изготвени епикризи за всички пациенти, от които е видно какво Л. е провеждано. Има и температурен лист, в който се отразяват лекарствата, когато се изписват, дозировката, отчета на лекарствата. Този лист отива в РЗИ. Няма грешно Л. в настоящия случай..
По принцип при нас аптеката не отпуска тези лекарства. Обаче в случая Вие виждате, че има решение с номер, но без съдържание. Той поглежда, че има номер и въз основа на този номер лекарствата са отпуснати. В случая има предходно решение, в което е написано това Л. за същия пациент, но в това решение не е написано. Лечението не е проведено въз основа на решение, тъй като решението е изтекло. То е валидно до шест месеца.
Представям и моля да приемете справка-декларация.

СТРАНИТЕ (поотделно): Нямаме повече въпроси. Да се приеме заключението на вещото лице.

Съдът намира, че изслушаното в днешното съдебно заседание заключение на вещото лице Д. Ц. следва да бъде прието и приобщено към доказателствения материал на делото, като на експерта следва да бъде присъдено възнаграждение в размер на 949.66 лв., от които като депозит по сметка на Административен съд – Б. са внесени 250 лв. Разликата в размер на 699.66 лв. следва да бъде внесена от жалбоподателя в 3-дневен срок, считан от днес.

Водим от горното, съдът

О П Р Е Д Е Л И :

ПРИЕМА И ПРИОБЩАВА към доказателствения материал на делото заключението на вещото лице Д. Ц.

ПРИСЪЖДА възнаграждение на вещото лице в размер на 949.66 лв., от които като депозит по сметка на Административен съд – Б. са внесени 250 лв. от жалбоподателя.

ЗАДЪЛЖАВА жалбоподателя в 3-дневен срок, считан от днес, да внесе по сметка на Административен съд – Б. сумата от 699.66 лв., представляваща разлика между присъденото възнаграждение и внесения депозит.

СТРАНИТЕ (поотделно): Нямаме искания за събиране на други доказателства. Моля да дадете ход на делото по същество.

С оглед изявленията на страните, че нямат искания за събиране на други доказателства, съдът

О П Р Е Д Е Л И :

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО ПО СЪЩЕСТВО

АДВ. С.: Уважаема г-жо Председател, моля да уважите така подадената жалба срещу обжалваната от нас писмена покана, тъй като считаме, че същата е неоснователна, немотивирана, неаргументирана и противоречи на целта на закона.
Подробни съображения, с оглед на специфичния доказателствен материал и обема на делото, ще представя в писмени бележки в указан от Вас срок.
Моля да ни присъдите направените по делото разноски съгласно списък, който представям.

ЮРИСТ Д.: Уважаема г-жо Председател, моля да постановите Вашия съдебен акт, с който да отхвърлите предявената жалба, като неоснователна и недоказана и да потвърдите процесния административен акт, като правилен и законосъобразен. При издаването му са спазени всички материалноправни и процесуалноправни предпоставки. Вписаните в него обстоятелства са доказани с документи.
С оглед спецификата на спора, моля да ми дадете възможност подробни съображения да изложа в писмени бележки.

Съдът счете делото за изяснено и обяви, че ще се произнесе със съдебен акт в законоустановения срок.

Съдът дава 10-дневен срок на страните за представяне на писмени бележки по спора.

Протоколът се написа в съдебно заседание, което приключи в 15:04 часа.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: /п/ Илонка Рашкова

СЕКРЕТАР: /п/ Гергана Батева

Вярно с оригинала!
Г.Б.