Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на Ф. Х. Б. с адрес : с. Б., общ. Г. Д., обл. Б., подадена чрез адв. Й. Й. – САК със съдебен адрес : гр. С., ул. „...“ № ..., ..., офис ... против Решение № РД-Е126-256/29.09.2020г. на У. на Националната З. К. (НЗОК), с което основание чл. 19, ал.7, т.2 от Закона за здравното осигуряване и чл.15, ал.1 от Вътрешните правила за реда, начина и критериите основно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква „Б“, параграф 5-9, чл.26, буква „Б“, параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009г., Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване“ (РД-16-14/02.03.2020г.) (Правилата) и във връзка с прилагане на реда по чл. 25, буква Б, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009г. на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004г. за координация на системите за социална сигурност е разрешено възстановяване на средства в натура от бюджета на НЗОК на основание чл. 15, ал.1 от Правилата в размер на 14 920,50 лева по заявление с вх. № Е126-01-288/12.10.2016г. за оказана и заплатена медицинска помощ по време на престой на територията на ... Г..
Според жалбоподателя са били налице всички предпоставки за възстановяване от бюджета на НЗОК на пълния размер на направените разходи. Твърди, че компетентният орган не е изпълнил указанията на съда по предходно разглеждане на делото в пълен обем, като неправилно е възстановил част от претендираната сума за лечение в друга държава членка на ЕС, поради което е постановил незаконосъобразен административен акт. Моли за отмяната на обжалваното решение като незаконосъобразно – постановено при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон.
Жалбоподателката Ф. Х. Б., редовно призована не се явява, не се явява и процесуалния представител.
Ответникът чрез пълномощника изразява становище за неоснователност на жалбата. Подробни съображения са развити в писмен отговор и писмени бележки. Претендират се разноски.
Съдът, след като обсъди доводите на страните и прецени представените по делото доказателства, прие за установено от фактическа страна следното:
Със Заявление за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25/Б/ параграф 5-9, чл. 26/Б/ параграф 6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 987/2009 г. с вх. № Е126-01-288/12.10.2016г. на НЗОК (л.21-22 от делото), жалбоподателката Ф. Х. Б. е поискала възстановяване по разходите й за получената и заплатена от нея медицинска помощ по време на престоя й в страна членка на ЕС – Г., гр. М. в периода 10.08.2016 г. – 31.08.2016 г. Заявителката е избрала база за възстановяване на разходите – по цени на осигурителната институция по мястото на получаване на медицинската помощ, в случая – Г., посочено е лечебното заведение, където е оказана медицинската помощ – I., гр. М., а състоянието, което е наложило получаването на медицинската помощ е обостряне на .... Заявителката е посочила, че е представила своята Европейска З. карта, но е било отказано приемането на същата, което е наложило заплащане на лечението. Към заявлението са представени в НЗОК доказателства за заплатените разходи за лечение - разходни документи, както и документи, описващи операцията. Стойността на лечението, която е поискано да бъде възстановена е 20 100 евро.
С Решение № РД-Е126-26/08.03.2019 г. на У. на Националната З. К. /НЗОК/, с което на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 20, ал. 1, т. 2 от Правила за работата на Комисията за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5-9, чл. 26, буква Б, параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК по заявление вх. № Е126-01-288/12.10.2016 г. за оказана и заплатена медицинска помощ по време на престой на територията на ... Г.. Решението е обжалвано от Ф. Б. пред Административен съд – С.-град (АССГ) и с Решение № 2108/21.04.2020г., постановено по адм. д. № 4554/2019г. по описа на същия съд е отменено, а преписката върната на административния орган за ново произнасяне, с конкретни указания.
Изпратено е запитване – формуляр Е 126 за ставките на институцията по място на оказване на помощта с изх. № Е 126-01-288/26.06.2017г. (л.60-62 от делото). Постъпил е отговор от институция по място на оказване на помощта с вх. № Е126-01-288/10.08.2017 г. от институцията по мястото на оказване на помощта (АОК Б., Г.), в който е посочена сума за възстановяване 7 628,85 евро. (л.35-38 от делото)
Във връзка със съдебното решение заявлението е преразгледано от директор на дирекция "Бюджет и финансови параметри" към ЦУ на НЗОК и е съставена докладна записка изх. № Е126-01-288/28.09.2020г. до управител НЗОК за предложение възстановяване на разходи на ЗЗОЛ съгласно Регламент (ЕО) № 987/2009 г., Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Света за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, и действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, като в докладната записка се приема, че подлежащата на възстановяване сума е в размер на 14 920,50 лева. Докладната записка е съгласувана с отдели "Възстановяване на разходи и оценка на заявления" и "Бюджет и финансови параметри" и по определените Вътрешни правила № РД 16-14/02.03.2020 г., утвърдени от управител на НЗОК. (л.75-76 от делото).
Въз основа на извършената допълнителна проверка управителят на НЗОК е издал оспорваното в настоящото производство Решение № РД-Е126-256 от 29.09.2020г., с което е разрешил възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи в размер на 14 920,50 лева. С писмо изх. № Е126-01-288/26.11.2020г. решението е съобщено на жалбоподателката и същото е получено на 04.12.2020г. съгласно известие за доставяне (л. 77-78 от делото). Жалбата е подадена в съда на 21.12.2020г. (л.4-6 от делото).
При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи :
Жалбата е процесуално допустима като подадена срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол, от активно легитимирано лице – негов адресат. По съществото й съдът взе предвид следното :
Ползването на социалните и здравните права, придобити на територията на една държава член на ЕС, при престой или пребиваване на територията на друга държава член се извършва в съответствие с принципите, гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в рамките на ЕС. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия ЕС правни актове -регламенти за координация на системите за социална сигурност на държавите членки. НЗОК е публична институция, която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република България, т. е., осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности (чл. 2, ал. 1 и чл. 6, ал. 1 ЗЗО). Същата възстановява на правоимащите лица разходите, извършени за спешна и неотложна медицинска помощ, извършени в друга държава – членка по реда на чл. 25, параграфи 4-10 от Регламент (ЕО) № 987/2009, съответно на утвърдените, със заповед от У. на НЗОК, Правила за реда и работата на комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, (Б), параграфи 5-9, чл. 26, (Б), § 6 и § 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 или чл. 34 от Регламент (Е.) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. Като представляващ НЗОК, на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО управителят на НЗОК издава решението, с което се разрешава възстановяването на заявителя на оказаната необходима медицинска помощ. Ето защо, обжалваното решение е издадено от компетентен орган.
Спазена е и предвидената от закона писмена форма, като подробни мотиви се съдържат както в текста на решението, така и в предхождащата издаването му административна преписка.
По делото не е спорно, че жалбоподателят Ф. Б. е с непрекъснати осигурителни права по време на получаване на медицинската помощ, както и че в периода й на престой в държава -членка на ЕС - Г. – 14-16.06.2016 г.; 21-31.08.2016г. и 21-22.03.2017г. й е оказана неотложна медицинска помощ, поради обостряне на състоянието й. Не се спори за вида на оказаната помощ, нито за заплатените от лицето средства за лечението. Спорът е единствено относно сумата, която НЗОК следва да възстанови по реда на посочените по-горе разпоредби. Когато иска възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство (чл. 25, (Б), § 6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г.), или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта (чл. 25, (Б), § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г.). Във втория случай разходите се възстановяват съгласно ставките за възстановяване, прилагани от институцията по мястото на престой, т. е., само в рамките на ставките, установени в германското законодателство, в конкретния случай за този вид медицинска помощ.
Видно от приложеното по делото заявление, което се попълва по бланков образец, жалбоподателката собственоръчно, в подточка 3.5 от т.3 „Извършени разходи и база за възстановяването им“, е посочила, че желае разходите да бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта. В тази подточка, в самото заявление, е допълнен и текста "запознат съм с условието, че възстановяването на разходите ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информация от тази институция за сумите, които тя би платила за оказаната ми помощ".
Съобразно приложимата нормативна уредба, НЗОК е длъжна да възстанови единствено разходи в ставките, прилагани от германския осигурителен институт. Определящо в случая е изразеното от жалбоподателката Ф. Б. желание за възстановяване на разходите за лечение по цени на осигурителната институция по мястото престой, т. е. мястото на получаване на медицинската помощ, като в съответствие с това желание, проучващата институция /НЗОК/ е изпълнила законовото си задължение и е изпратила формуляр Е126 на германската институция "Ставки за възстановяване на обезщетения в натура", с приложена медицинска документация и документация за реално извършените от лицето разходи. След това е получен обратно формуляра с отговор от германския осигурителен фонд, съгласно който сумата, която те биха заплатили по представените от жалбоподателката документи е 7 628,85 евро. Ето защо е неоснователно възражението на жалбоподателката за възстановяване на пълния размер на извършените от нея разходи. Съобразно приложимата нормативна уредба, НЗОК е длъжна да възстанови единствено разходи съобразно ставките, прилагани от немския осигурителен институт. В изпълнение на нормативноуредената процедура, искането е изпратено от НЗОК с формуляр Е126 "Ставки за възстановяване на обезщетения в натура", изх. № Е126-01-288/26.06.2017г. с попълнена от НЗОК част "А" с приложена медицинска документация за реално извършените от лицето разходи, след което е получен обратно формуляр, вх. № Е 126-01-288/10.08.2017 г., с попълнена от германския осигурителен институт част "В", като във формуляра германската страна изрично е посочила, че сумата за възстановяване е в размер на 7 628,85 евро. Следователно напълно законосъобразно НЗОК е определила като сума за възстановяване тази, посочена според ставките на германския осигурителен институт, в размер на 7 628,85 евро, в левовата равностойност на 14 920,50 лева, съгласно утвърдени от Адиминстартиванта комисия на Евпропейския съюз обменни курсове на валутите, приложими за периода юли – септември 2020 г. (2020/С 172/03).
Предвид изложеното и въз основа на представените от страните доказателства и техните становища и като провери законосъобразността на оспореното Решение № РД-Е126-256 от 29.09.2020г. на У. на НЗОК, настоящият съдебен състав намира жалбата за неоснователна, поради което същата следва да бъде отхвърлена.
При този изход на спора и по аргумент от чл. 143, ал. 3 от АПК, жалбоподателката следва да бъде осъдена да заплати на Националната З. К. разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 лева по арг. на чл. 37 от Закона за правната помощ във вр. чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Така мотивиран, и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Б.
Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалба на Ф. Х. Б. с адрес : с. Б., общ. Г. Д., обл. Б., подадена чрез адв. Й. Й. – САК със съдебен адрес : гр. С., ул. „...“ № ..., .., офис ... против Решение № РД-Е126-256/29.09.2020г. на У. на Националната З. К..

ОСЪЖДА Ф. Х. Б. с ЕГН * и адрес : с. Б., общ. Г. Д., обл. Б., да заплати на Националната З. К. съдебни разноски в размер на 100 лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.


СЪДИЯ : /п/ Румяна Митева-Насева

Вярно с оригинала!

ВА