и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.59, ал.13 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на EТ „. К. А.. – Амбулатория за С. И. М. помощ – индивидуална практика за С. М. помощ – вътрешни Б. и Е. и Б. на О.“, със седалище и адрес на управление: гр.С., У.“.. представлявано от К. Б. А. против Заповед № РД 25-241/02.06.2021 год. на Д. на Р. З. каса (РЗОК) – Б., с която на лечебното заведение, е наложена санкция „Прекратяване на договора – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил дейността по пакет „Е. и Б. на О.“ – д-р К. Б. А.".
В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед, съществено нарушение на административно-производствените правила, противоречие с материално-правни разпоредби – отменителни основания по чл. 146 от АПК. Излагат се твърдения, че оспорената заповед е издадена при неизяснена фактическа обстановка и несъразмерност на наложената санкция. Твърди се, че не се касае за отчитане на неизвършена дейност, тъй като в амбулаторния лист не са назначени изследвания и лечение на здравно осигуреното лице (ЗОЛ). Сочи се още, че с прилагане на оспорената санкция се стига до пълно прекратяване дейността на лечебното заведение. Иска се отмяна на оспорената заповед. В съдебно заседание и писмени бележки, жалбата се поддържа от упълномощен адвокат.
Ответникът по жалбата – Д. на РЗОК, чрез процесуалния си представител, в съдебно заседание и приложени писмени бележки, оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Иска присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като съобрази данните по делото и доводите на оспорващия, намира жалбата за процесуално допустима като подадена в срок от надлежна страна.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
От събраните по делото писмени доказателства, безспорно се установява, следното:
EТ „. К. А. – Амбулатория за С. И. М. помощ – индивидуална практика за С. М. помощ – вътрешни Б. и Е. и Б. на О.“ е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 010354/14.02.2020 год. за оказване на С. И. М. помощ по Наредба № 9/2019 год. за определяне пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК – стр.12-30.
В ЦУ на НЗОК е постъпила жалба с В.№ 19-03-23/26.01.2021 год. (стр.61-63) от М. Д. А., относно отчитане на дейности от д-р Л. Г. Б.. В същата се твърди, че при преглед на електронното си здравно досие е разбрала, че е от месец юни 2018 год. е диспансеризирана от общопрактикуващия лекар и се води под диспансерно наблюдение с две диагнози: Е03.8 „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ и ПО „Есенциална (първична) хипертония“. Сочи се, че диагноза не е поставяна и описаните прегледи, изследвания и лечение не са извършвани.
Със Заповед № РД-24-125/23.02.2021 год. на Управител на РЗОК - Б. (стр.45 и 46), е наредено да бъде извършена проверка на EТ „. К. А. – Амбулатория за С. И. М. помощ – индивидуална практика за С. М. помощ – вътрешни Б. и Е. и Б. на О.“ по постъпила жалба с В.№ 19-03-23/26.01.2021 год. по описа на НЗОК. Заповедта е връчена на 25.02.2021 год.
За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № П-131/08.04.2021 год. (стр.49-51). Установено следното: За периода месец юни 2018 год. - месец октомври 2020 год. в базата данни на РЗОК – Б. по отношение ЗОЛ М. Д. А. има регистриран първичен амбулаторен консултативен преглед от д-р К. Б. А. - специалист ендокринолог. Консултативният преглед е отчетен в РЗОК - Б. от д-р К. А. с амбулаторен лист с номер № 5470/10.09.2020 год. (приложен на стр.59), въз основа на медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение с № 159/10.09.2020 год. (стр.58), издадено от д-р О. Ц., специалист - кардиолог. При проверка на място е установено, че в амбулаторията на д-р А. липсва амбулаторния лист на хартиен носител, на който с подписа си ЗОЛ М. Д. А. да е удостоверила, че е била на преглед, извършени й са медицински дейности, назначени изследвания и терапия. Предоставена е само разпечатка от електронния журнал в деня на проверката. Направен е извод, че д-р К. Б. А. е посочил неверни данни, като е попълнил амбулаторен лист, в който е отразил М. дейност - преглед на ЗОЛ, което не го е посетило и която дейност не е извършена.
С Протокол за неоснователно получени суми № ПНПС-75/08.04.2021 год. е установено, че сумата, получена по т.1 от Протокол № П-131/08.04.2021 год. е 24.50 лева – стр.81 и 82.
Изготвен е Доклад В.№ 93-00-193/15.04.2021 год., приложен на стр.47-48.
С оспорената Заповед № РД 25-241/02.06.2021 год. на Д. на РЗОК, на лечебното заведение EТ „. К. А.– Амбулатория за С. И. М. помощ – индивидуална практика за С. М. помощ – вътрешни Б. и Е. и Б. на О.“, е наложена санкция „Прекратяване на договора – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил дейността – К. Б. А. ". Като мотиви е посочено, че с отчитането на амбулаторен лист № 5470/10.09.2020 год. изпълнителят на С. И. М. помощ е отчел дейност, която не е извършена. Заповедта за налагане на санкции е връчена на лечебното заведение на 09.07.2021 год. (стр.97).
Видно от писмо изх.№11-00-38/08.11.2021 год. на РЗОК –Б. (стр.120), EТ „. К. А. – Амбулатория за С. И. М. помощ – индивидуална практика за С. М. помощ – вътрешни Б. и Е. и Б. на О.“ при подаване на документи за сключване на договор № 010354/14.02.2020 год. и понастоящем е обявил само един лекар за изпълнение на договора – д-р К. А.с придобита специалност „Е. и Б. на О.“.
При гореизложените факти и в рамките на съдебната проверка съгласно чл.168 от АПК, във връзка с чл.146 от АПК и чл.169 от АПК, съдът прави следните правни изводи:
Оспорената заповед е издадена от компетентния административен орган по смисъла на чл. 59, ал.11 от ЗЗО -Д. на РЗОК – Б.. Същата е издадена в изискуемата писмена форма.
Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, ал. 3, ал. 4, ал. 5, ал. 6, ал. 7, ал. 8 и ал. 9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. Съобразно тази Инструкция и разпоредбата на чл. 74, ал. 3 и ал. 4 от ЗЗО, правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверявания търговец и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на М. и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Съгласно ал.3 служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на Д. на РЗОК, на която са служители. В случая с посочената по-горе заповед на Д. на РЗОК - Б. е разпоредено проверката да се осъществи от посочените длъжностни лица от РЗОК. С оглед на това, съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
За основателни, обаче, съдът намира доводите на оспорващия за допуснато съществено процесуално нарушение при издаването на оспорената заповед относно определянето и налагането на процесната санкция.
В чл. 59, ал. 13 от ЗЗО е предвидено, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на М. и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. В чл. 59, ал. 11 от ЗЗО са уредени случаите, при които посочените в ал. 13 лица прекратяват договорите с изпълнителите на М. помощ или налагат финансова санкция, определена в действащия НРД в следните случаи: по т. 1 - при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на М. дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, съответно по б. „а” - от изпълнител на И. М. помощ по определен пакет – частично по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, по б. ”б” - от изпълнител на болнична М. помощ – частично, за съответната М. дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност; по т. 2 - при повторно извършване на нарушението по т. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло; по т. 3 - при системно нарушаване на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в националните рамкови договори; по т. 4 - при системна неудовлетвореност на пациентите от оказаните медицински дейности, свързани с оказаната М. помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15, и след оценка на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.
Нормата на чл. 421, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 год. за медицинските дейности между Националната З. каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 год. изрично посочва, че Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на М. дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на И. М. помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична М. помощ – частично, за съответната М. дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
От писмо изх.№11-00-38/08.11.2021 год. на РЗОК –Б., се установява чу д-р А. е единственият лекар, работещ в оспорващото лечебно заведение.
Установените при проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства, представляващи основание за нейното издаване, са относно отчитане на дейност, която не е извършена, допуснато от изпълнителя на С. И. М. помощ. Посочените в заповедта правни основания за издаването й са разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а” и ал.13, предложение първо от ЗЗО и чл.421, ал.11 предложение първо, б.“а“ от НРД 2020-2022 год. предвиждат, че при отчитане на дейност, която не е извършена, от изпълнител на И. М. помощ по определен пакет, договорът се прекратява частично по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност. Административният орган в случая, обаче, е постановил прекратяване на договора изцяло (предвид посоченото по-горе, че договорът се прекратява частично само по отношение на д-р К. А.), но той е единственият лекар в лечебното заведение, каквото прекратяване е предвидено в чл. 59, ал. 11, т. 2 от ЗЗО, съответно в чл. 421, ал.2 от НРД 2020-2022 год. Или, на практика, наложена е санкция по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а” ЗЗО, която в конкретния случай представлява такава по чл. 59, ал. 11, т. 2 от ЗЗО – прекратяване на договора изцяло при повторно извършване на нарушението по т. 1. В оспорената заповед мотиви в тази посока не се съдържат.
Според § 1, т. 16 от ДР на ЗЗО, „повторно” административно нарушение е такова, извършено в едногодишен срок след влизането в сила на наказателното постановление, с което на нарушителя е било наложено наказание за същото нарушение. Безспорно е в случая, че няма данни за предходни нарушения от същия изпълнител на С. И. М. помощ. В този смисъл постановеното цялостно прекратяване на договора не съответства и на приложимия материален закон. Установените при проверката обстоятелства и изложените в заповедта мотиви обосновават наличието на допуснато нарушение, изразяващо се в отчитане на дейност, която не е извършена. Това нарушение, което не е повторно, а е първо, представлява основание за частично прекратяване на договора, но не и за прекратяване на същия изцяло, какъвто в случая е постигнатия резултат с налагането на процесната санкция.
Предвид обстоятелството, че д-р К. А. извършва индивидуална практика за първична И. помощ като едноличен търговец, следва да се заключи, че с прекратяване на дейността по отношение на него, се прекратява изцяло дейността на търговеца и фактически се прекратяват договорните му отношения със НЗОК. Последното следва да се вземе предвид, тъй като както бе казано по-горе, такава санкция е налице в хипотезата на повторно нарушение по чл.421, ал.2 от НРД 2020-2022 год., тоест заповедта за налагане на санкции е материално незаконосъобразна.
Прекратената дейност е по един пакет, но тъй като той е единственият за изпълнителя на С. М. помощ поради спецификата му – М. практика по един пакет здравни дейности, изпълнявана от едно физическо лице – лекар специалист, регистриран като едноличен търговец – ИППМП по Търговския закон, това има за резултат фактическото прекратяване на договорните му отношения със НЗОК. Последното следва да се вземе предвид, тъй като такава санкция е налице в хипотезата на повторно нарушение по чл.421, ал.2 от НДР 2020-2022 год., но налагането й не е предвидено в хипотезата по чл.152, ал.1 от НРД 2020-2022 год. В процесната заповед като правно основание за издаването и е посочен чл.59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, но реално последиците, които се постигат с нея е санкция, наложена на основание чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО. В този смисъл, в заповедта липсват мотиви, обосноваващи цялостното прекратяване на договора. Установените при проверката обстоятелства и изложените в заповедта мотиви обосновават наличието на допуснато нарушение, изразяващо се в отчитане на дейност, която не е извършена. Това нарушение, което не е повторно, а е първо, представлява основание за налагане на финансова санкция, съгласно чл.59, ал.11, т.1, б. "а" от ЗЗО. Налагането на тази санкция обаче в настоящия случай води до прекратяване на договора изцяло, което от друга страна се налага само в установените случаи на повторно нарушение.
Изложеното показва, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, съобразно неговите правомощия, в установената от закона форма, но при наличието на съществено нарушение на административно-производствените правила, в несъответствие с материално-правните норми и с целта на закона, поради което и следва да се отмени.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед № РД 25-241/02.06.2021 год. на Д. на Р. З. каса – Б..
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд, в 14-дневен срок от съобщаването му.

СЪДИЯ: /п/ Стоянка Пишиева-Сахатчиева

Вярно с оригинала!

М.К.