За жалбоподателя ... ЕООД – Г. Б., предст. от Г. Б. Г. – редовно призован, представител по закон не се явява, и не се представлява.
За ответника Д. на Р. З. К. – Г. Б. – редовно призован, се явява С. Д. – началник сектор „Административно-правно обслужване” в РЗОК – Б., с пълномощно от по-рано.

Вещото лице Д. М. Ц. – редовно призован, явява се лично.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: Да се даде ход на делото.

Съдът намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото, предвид редовното призоваване на страните, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ГО ДОКЛАДВА

В залата се явява адв. С. – процесуален представител на жалбоподателя, с пълномощно от по-рано, на която бяха разяснени извършените до момента процесуални действия.

АДВ. С.: Уважаема госпожо Председател, не правим възражение за несвоевременно представеното заключение.
Представям допълнителни доказателства преди изслушване на вещото лице – две решения на Онкологичния комитет по химиотерапия № 128/24.02.2015 г. и Решение № 772/04.11.2014 г., които касаят конкретно история на заболяването (ИЗ) № 2415/05.2015 г. и ИЗ № 429/01.2015 г., както и ИЗ № 12/01.2015 г. Тъй като е дадено становище както от административния орган, така и от вещото лице, че тези решения не са попълнени, по тях има пропуски, то аз ги представям, тъй като твърдя, че всички атрибути са попълнени.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: Уважаема госпожо Председател, не правя възражение за несвоевременното представяне на заключението по съдебно-медицинската експертиза.
По отношение на представените в днешното съдебно заседание решения – същите се съдържат в кориците на делото и не би следвало да се прилагат отново.
Нямаме искания преди разпита на вещото лице.

Снема самоличността на вещото лице:

М. Г. Ц. – 48 год., българин, български гражданин, неосъждан, без родство със страните или техните процесуални представители, висше медицинско образование, спец. “...” и спец. “...”.

Вещото лице беше предупредено за отговорността по чл. 291 от НК и обеща да даде вярно и безпристрастно заключение.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Поддържам заключението. Проверил съм документацията по делото и на основание на нея съм стигнал до изводите, изложени в заключението.

АДВ. С.: Аз оспорвам заключението по т. 7, и за това представих Решение № 128/24.02.2015 г., и моля Д. Ц. да уточни какво липсва в протокола.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: По отношение на представеното Решение № 128/24.02.2015 г., т. 7 от заключението за ИЗ № 2415/05.2015 г. заявявам, че представеното решение не променя изводите ми, направени по т. 7. В представеното сега решение от процесуалния представител на жалбоподателя отново липсва стадирането на заболяването на пациента. Това е едно от задължителните изисквания. ТММ – стадиране на заболяването на пациента – големина на тумора, брой на лимфни възли, далечни метастази. Това е стадирането на пациента. От стадирането на степента на заболяването се избира реда на лечението. Терапията е абсолютно правилна, но не е спазено изискването на НЗОК за попълване на тези решения. Колегите от здравната К. не са специалисти – онколози и гледат точно дали са спазени изискванията на здравната каса по отношение реквизитите на решението и когато ги няма, те стигат до извода, че нещо не е наред и съответно налагат санкция.

АДВ. С.: По отношение на т. 9, ИЗ № 1368 – какво точно се има предвид като конкретни действия, за да приеме вещото лице, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, че е направено обратното на това, което е следвало да се направи?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Терминът „рестадиране”, който съм употребил в т. 9, означава проверка на ефекта от лечението чрез образна диагностика и биохимични показатели и преценка дали е необходима последваща химиотерапия. Рестадиране означава следното: пациентът провежда определен брой курсове и с образна диагностика и с биохимичните показатели и туморни маркери се вижда има ли ефект от химиотерапията, и ако има – на какво ниво е, и от това се взема решение дали ще се продължи по тази схема.
Пациентът, след проведените определен брой курсове при това хоспитализиране, е трябвало първо да бъде рестадиран и след това да се вземе ново решение как да продължи химиотерапията – дали по същата схема, или ще се смени. В случая е направил курса химиотерапия и след това е започнало рестадирането. Твърдя, че първо е следвало да се направи рестадиране, както съм записал, и тъй като не е направено такова, а направо е започнато извършване на химиотерапията, затова считам, че не е спазен алгоритъмът по клинична пътека № 298.
КТ означава компютърна томография (скенер).
Грешките граничат с формалните. Рестадирането е правилно, но е трябвало първо да се проведе то, а след това да се вземе решение дали ще се продължи по тази схема или не. Първо е трябвало да се направи рестадирането и тогава химиотерапията, въпреки че понякога лекуващият лекар вижда, че лечението върви добре и отлага рестадирането, казва, че няма индикации.

АДВ. С.: По отношение на т. 16, ИЗ № 429/01.2015 г. – тук отново се говори за пропуски в решение на Онкологичната комисия. Тази ИЗ касае Решение № 772/04.11.2014 г. Представих същото. Вещото лице да уточни какви са точно пропуските.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Грешката в протокола, като нарушение на изискванията на НЗОК, я виждам в дозировката и в схемата на прилагане – видовете лекарства, които са изброени в този протокол и които е следвало да се прилагат в срок от 14 дни, а не 21, както е направено в случая. Дава се възможност за такава отсрочка, ако има причини за това, например съпътстващи заболявания, които не позволяват прилагането, но това следва да бъде отразено в протокола, каквото в случая не е направено.

АДВ. С.: По отношение на т. 31, за ИЗ № 12/01.2015 г. – кое не е спазено?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Подробно съм описал какво липсва в това решение.

АДВ. С.: В т. 33 от заключението – ИЗ № 839/02.2015 г. – имаме ли правилно лечение и приложени ли са стандартите за медицинска О. така, както са установени?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: По ИЗ № 839/02.2015 г. под № 33 заявявам, че терапията е правилна, извършена е УЗД (ултразвукова диагностика), като неправилно съм посочил като абревиатура „ЧЗД” – да се чете „УЗД”, но не става ясно защо е приложен протокол за смяна на терапията. В протокола са изписани трите имена на пациента и подписи на членовете на комисията и нищо друго, което е доста сериозно нарушение. От там съм направил този извод, че не става ясно кой е добавил новия протокол и каква е причината за добавяне на препарата Avastin.

АДВ. С.: По отношение на т. 33 и т. 34 от експертизата, които касаят едно и също лице, нарушенията едни и същи ли са?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Да, едни и същи са нарушенията – главно за смяна на препарата Avastin.

АДВ. С.: Тези пропуски – неточно попълване на протоколите за четирите ИЗ – отразили ли са се, правилно ли е направено лечението съгласно състоянието на пациента?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Пациентът има нужда от хоспитализация – от епикризите е видно, че страда от това заболяване. Лечението за мен е правилно, но не са спазени изискванията. Този препарат Avastin е точно за него. Това го установявам от приложената към делото медицинска документация. Има и епикризи, има всичко.

АДВ. С.: Дали пропуските се дължат на натовареност, бързина и дали са се отразили на правилността на лечението? Правят ли се такива пропуски?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Правят се такива пропуски, особено когато някой от персонала е в отпуск. Когато са малко хора, се правят пропуски. Останалата документация е изрядна – има злокачествено заболяване, има хистология, лекувани са правилно пациентите, лекарствата правилно са определени и приложени. Това са формални пропуски, които са изисквания на НЗОК.

АДВ. С.: Нямам повече въпроси към вещото лице.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: Съдържанието на едно решение на клинично-онкологична комисия по химиотерапия регламентирано ли е, какво и къде трябва да съдържа, има ли задължителни реквизити?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Да, има задължителни реквизити и те са регламентирани дори в държавен вестник. Посочени са в договора, сключен между НЗОК и Лекарския съюз, които са публикувани в ДВ, включително и в Медицинския стандарт по медицинска онкология. Има определен брой точки, които трябва да се спазват, за да се сметне една клинична пътека за завършена. За мен са задължителни тези реквизити. Доколко са съществени не мога да преценя, но те са задължителни, за да може да бъде завършена клиничната пътека. Колко са съществени, ако се пропусне някои от тях, не мога да кажа, но след като са задължителни, следва да се вписват.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: При наличие на пропуски в решението, или пък празно решение – само с данни на пациента и подписи на комисията – има ли решение? Когато в едно решение има пропуски, или то е празно, а фигурира само името на пациента и подписи на членовете на комисията, има ли решение?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Има решение, но е празно.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: За провеждане на химиотерапия при лечение на злокачествени заболявания кой има право да назначава лечение?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Клиничната онкологична комисия определя провеждането на лечението. Без решение на Клиничната онкологична комисия не може да започне лечение на пациента.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: В случаите, в които както вещото лице в експертизата сочи, че не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм при конкретните пациенти, защото няма решение, е наистина нарушение, т.е. липсва решение. Така ли е?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Не че липсва решение, има решение, но има пропуски. На едно място, например, не е написана дозата, на друго – няма стадиране на заболяването. Въпреки всичко е проведено лечение. Има подписи на комисията, че са назначили лечение.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: Нямам повече въпроси към вещото лице. Да се приеме заключението.

АДВ. С.: Да се приеме заключението на вещото лице. Нямам допълнителни въпроси. Твърдя, че няма празни решения.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Представям справка-декларация.

Съдът намира, че следва да приеме представените от процесуалния представител на жалбоподателя в днешното съдебно заседание писмени доказателства.
Заключението на вещото лице Д. М. Г. Ц., като пълно и компетентно, също следва да бъде прието по делото.
Воден от горното, съдът

О П Р Е Д Е Л И:

ПРИЕМА като доказателства по делото Решение № 128/24.02.2015 г. на Онкологичния комитет по химиотерапия и Решение № 772/04.11.2014 г. на Онкологичния комитет по химиотерапия.

ПРИЕМА заключението на вещото лице Д. М. Г. Ц..

ОПРЕДЕЛЯ окончателно възнаграждение на вещото лице в размер на 1155 (хиляда сто петдесет и пет) лв., от които 350,00 (триста и петдесет) лв. – внесени в рамките на определения от съда депозит.

ДА СЕ ВНЕСЕ от жалбоподателя по сметка на Административен съд – Б. разликата между определения депозит и присъденото окончателното възнаграждение на вещото лице в размер на 805,00 (осемстотин и пет) лв. в 7-дневен срок, считан от днес.

АДВ. С.: Уважаема госпожо Председател, водим свидетел – Д. А. К., която искаме да разпитаме, за да установим обстоятелствата – поради какви причини са налице тези пропуски в протоколите, като същата ще обясни как се вземат решенията, как заседават, кой оформя протоколите, тъй като тезата, която искаме да докажем, е, че това са пропуски, които ние отчитаме, но те не са повлияли на правилното лечение, на изпълнението на ангажимента на клиента ми към здравната каса, и в този смисъл още повече с оглед и становището на вещото лице, че това са формални грешки, въпреки че той ги зачита като изискване на НЗОК.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: Уважаема госпожо Председател, считам, че не следва да се допуснат гласни доказателства в днешното съдебно заседание, още повече че по делото има съдебно-медицинска експертиза, която е приета. Достатъчно обстойна е и отговори на всички въпроси. Не виждам какво би могла да отговори Д. К. по отношение натовареността на персонала и изготвянето на задължителни документи.

Съдът намира, че не следва да допусне до разпит в качеството на свидетел Д. К., тъй като обстоятелствата, които тя ще установява, а именно как са допуснати и защо са допуснати грешките – отговор на тези въпроси дава самият закон, а както и вещото лице заяви, това са задължителни реквизити, а не пожелателни, и неспазването им съответно води до санкция от страна на НЗОК. Освен това, с документацията, представена по делото, се установяват безспорно обстоятелствата, които са посочени в нотариалната покана, отправена към специализираната Б. за А. Л..
Воден от горното, съдът

О П Р Е Д Е Л И:

ОТХВЪРЛЯ искането за допускане до разпит в качеството на свидетел Д. А. К..

СТРАНИТЕ (поотделно): Нямаме други доказателствени искания. Да се даде ход на делото по същество.

Съдът счете делото за изяснено от фактическа страна, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО ПО СЪЩЕСТВО

АДВ. С.: Уважаема госпожо Председател, моля да уважите така подадената жалба и отмените изцяло административния акт, който обжалваме, тъй като същият е неоснователен, немотивиран, необоснован и е в противоречие с целите на закона. Считам, че моят доверител е изпълнил ангажиментите си по отношение на здравноосигурените лица. Дори и да са налице единични пропуски в протоколите, които се оформят въз основа на взети решения, считаме, че това не е основание да се приеме за незавършена клиничната пътека, а по-скоро може да бъде основание за друг вид санкция, а не за непризнаване на лечение, което реално е извършено и за неприлагане на лекарства, които реално са изписани и съответният пациент е лекуван.
По изложените съображения и тези, които ще изложа в писмена защита, за което ще Ви моля да дадете срок, моля да отмените обжалваната писмена покана.
Моля да ни присъдите сторените по делото разноски. Представям списък на разноските.

НАЧАЛНИК СЕКТОР Д.: Уважаема госпожо Председател, моля да постановите съдебно решение, с което да отхвърлите предявената жалба от ..., като неоснователна и недоказана, и оставите в сила процесния административен акт. При издаването му са спазени материалноправните и процесуалноправните предпоставки. Нарушенията са констатирани по безспорен начин и съответно доказани с документи, които са изготвени и се съхраняват в лечебното заведение.
Моля, с оглед предмета на спора, да ми дадете възможност да представя писмени бележки в определен от Вас срок.

Съдът счете делото за изяснено и обяви, че ще се произнесе със съдебен акт в законоустановения едномесечен срок.

Протоколът се написа в съдебно заседание, което приключи в 13:27 часа.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: /п/ Серафимка Мадолева


СЕКРЕТАР: /п/ Венцислава Ангелова

Вярно с оригинала!
В.А.