и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „. Б. за А. л. - Б.” , със седалище и адрес на управление: Г.Б. У.„С.” № **, представлявано от И. Д. Д. О. С. М., срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№ 29-02-608/19.07.2016 год. на Д. на Р. З. К. (РЗОК) – Б..
В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на поканата, издадена при съществени нарушения на административно-производствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби. Иска се отмяна на акта. В съдебно заседание жалбата се поддържа от надлежно упълномощен адвокат. Представя писмена защита с подробни доводи за незаконосъобразност на оспорения акт.
Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК Г.Б. в съдебно заседание, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата.
Съдът, като съобрази данните по делото и доводите на оспорващия, намира оспорването за процесуално допустимо, като подадено в срок от надлежна страна.
Разгледано по същество, оспорването е основателно.
След като извърши цялостна преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
„М. Б.” , е изпълнител по сключен с НЗОК – Г.София Договор № 010622/04.03.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Предметът на договора е очертан в чл.1, ал.1 от договора и се състои задължение на „М. Б.“ да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 от Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2015 год.
Със Заповед № РД-09-299/14.03.2016 год. на Д. на РЗОК – Б. е наредено извършването на медицинска проверка от 15.03.2016г. на „М. Б.“ по изпълнение на Договор № 010622/04.03.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като е определен обхвата на проверката и лекар-контрольор (л.434-435).
Изготвен е Доклад от 08.04.2016г. /л. 436/, с който са констатирани нарушения по изпълнение на ЗЗО и НРД за 2015г. –неспазени индикации за хоспитализация съгласно чл.189,т.6,б.“а“ – по КП №283 -7 случая и по КП №227 -11 случая, за които е предложено възстановяване на сума общо в размер на 11 290,00лв.
За резултата от извършената проверка е съставен констативен протокол от 06.06.2016 год. (л.445-л.458). Установени са общо 23 случая, при които не са спазени индикациите за хоспитализация по КП №167, КП №171, КП №178, КП №183 и КП №227. Въз основа на констатациите на лекаря-контрольор е съставен Протокол за неоснователно получени суми № Б-6/06.06.2016 год. (л.459-473), връчен лично на И. Д. на „. Б. за А. лечение - Б.” . Срещу Протокол за неоснователно получени суми № Б-6/06.06.2016 год. е подадено възражение вх.№29-02-498/13.06.2016г. от Изп.Д. на „. Б. за А. л. - Б.”
С писмена покана изх.№ 29-02-608/19.07.2016 год. Д. на РЗОК – Б. е поканил дружеството в 14-дневен срок от получаване на поканата доброволно да внесе неправомерно получената сума в размер на 11 290,00лв. Прието е, че по отношение на ИЗ №№ за 13007, 13009, 13267, 13528, 13552, 943 и 949 не са спазени индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП №183, а именно: остър панкреатит - некротична форма; киста на задстомашната жлеза (с усложнения) и други болести на задстомашната жлеза, посочени в код К86.8; при деца до 18 години се хоспитализират всички форми на остър панкреатит; паралитичен илеус; чревна непроходимост; травми на далак, черен дроб, панкреас, тънко и/или дебело черво – за консервативно лечение и остър перитонит при лечение с перитониална диализа. Прието е, че по отношение на ИЗ №№1, 66, 236, 252, 499, 537, 560, 689, 903, 928 и 1027 не са спазени индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП №227, а именно :липсва стадиране на степента на дехидратация, описаният статус не отговаря на изискуемите 2-ра до 3-та степен на дехидратация, не е назначена и извършена консултация с педиатър и не е приложена медицинска документация за извънболнично лечение.Поканата е получена от дружеството на 22.07.2016г. и е обжалвана чрез РЗОК-Б. до Административен съд-Б. на 27.07.2016г. в срок.
По делото е допусната и назначена комплексна съдебно-медицинска експертиза. Заключението е прието като обективно, всестранно и пълно. Вещото лице Д. З. В. е установило, че по отношение на КП №183 за ИЗ №№13007, 13009, 13267, 13528, 13552, 943 и 949 са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно Приложение №16 от НРД 2015г. за МД. Медицинските документи за хоспитализация потвърждават поставена диагноза „Субилеус“. Лечението е правилно, проведено е адекватно и пациентите са изписани с подобрение и с отшумяване на симптомите на субилеус. В съдебно заседание уточнява, че според алгоритъма КП №183 обхваща заболяванията панкреатит, илеус и субилеус, паралитичен илеус (чревна непроходимост), както и остър перитонит, а така също и киста, псевдо киста, включен е и далак. Вещото лице В. сочи, че след преглед на медицинската документация по ИЗ №№ 13007, 13009, 13267, 13528, 13552, 943 и 949са приети с диагноза субилеус, който е разновидност на паралитичния илеус. Уточнява, че субилеусът е разновидност на илеуса, като илеусът се дели на две групи: механичен илеус, който се обуславя от наличието на чужди тела или сраствания, и динамичен илеус, при който няма механичен дразнител, просто се отпуска част от червото или цялото черво и спира да работи. Диагнозата „субилеус” по КП № 183 се потвърждава и защитава безспорно по описаната в медицинската документация клинична картина проведените изследвания и хода на болестта, проведените образни и други изследвания, както и динамичното наблюдение на състоянието на болните. Вещото лице сочи, че всички ИЗ са с тази диагноза и общото при всички е, че има спиране на дефекацията и отделяне на газове, както и останалите придружаващи симптоми като гадене и повръщане, които са с различна продължителност. На всички пациенти по посочените ИЗ има ехография, образно изследване на корема, изследване на кръв и на урина, както е изискването по КП. Направени са три диагностични и три терапевтични процедури. Пациентите с тези истории на заболявания правилно са били хоспитализирани и насочени за лечение в стационарни условия.
Вещото лице Д. К. И. сочи, че всички ИЗ №№ 1, 66, 236, 252, 499, 537, 560, 689, 903, 928 и 1027 са налице данни за дехидратация ІІ-ра степен и индикации за хоспитализация по КП №227. Във всичките ИЗ са описани състояния /средно увредено общо състояние, отпуснато, бледо, интоксикиран фациес, дехидратирана кожа, намален тургор, сухи лигавици, сух език/. В съдебно заседание експерта сочи, че в повечето от ИЗ наистина липсва стадиране, но в ИЗ № 252 и ИЗ № 537 има стадиране, т.е. няма изрично записване, че е втора степен на дехидратация, но за един специалист описаният статус говори, че това е втора степен на дехидратация. Стадирането е описание на състоянието на пациента. Експерта е категоричен, че консултацията с педиатър не е задължителна за втора степен на дехидратация. Описаният статус по всички ИЗ, според вещото лице И. отговаря на изискуемите се клинични критерии за втора степен на дехидратация и са били налице индикации за хоспитализация на лицата по тези ИЗ.
В заключение според приложените по делото ИЗ, както и съхраняваните в лечебното заведение оригинали на въпросната медицинска документация е спазен диагностично - лечебния алгоритъм по КП № 183 и КП № 227, съгласно НРД 2015г., което по категоричен и безспорен начин потвърждава индикациите за хоспитализация на пациентите подробно описани в поканата.
При така установеното се налагат следните изводи:
Оспореният административен акт – Писмена покана изх.№ 29-02-608/19.07.2016 год. е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76а, ал.3 от ЗЗО - Д. на РЗОК - Б. в писмена форма, поради което е валиден. Поканата съдържа фактически и правни основания за издаването - констатирани по надлежен ред неоснователно получени от лечебното заведение суми в общ размер на 11 290.00 лева.
Разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО регламентира възстановяването на сумите, дължими от изпълнител на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство, съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на лицето - обект на проверката да представи писмено възражение пред Д. на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. С ал. 3 на чл. 76а от ЗЗО директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Целта на така създадената регламентация е да се осигури защита на правата на изпълнителите на медицинска помощ в административните производства за установяване и събиране на вземанията на НЗОК. В случая така предвидената от ЗЗО процедура е проведена, преди издаването на оспорената покана.
В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това следва на първо място да е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изискваща съставяне на протокол за неоснователно получени суми, който следва да се връчи на лицето - обект на проверката. В разглеждания случай проверка, предшестваща издаването на поканата е извършена. По делото се представиха доказателства, от които е видно че със Заповед № РД-09-299/14.03.2016 год. на Д. на РЗОК – Б. е наредено извършването на медицинска проверка от 15.03.2016г. на „М. Б.“ по изпълнение на Договор № 010622/04.03.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Проверката е извършена и нарушения са констатирани от лекаря-контрольор, видно от Констативен протокол от 06.06.2016 год. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № Б-6/06.06.2016 год. год., който е редовно връчен на И. Д. на М. Б..
При установена липса на процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до материалната законосъобразност на оспорената писмена покана, с която е поискано възстановяване на суми от лечебното заведение, поради допуснати нарушения на условията и реда за оказване на болничната помощ по отношение на изчерпателно изброените пациенти.
За да издаде оспорения акт Директорът на РЗОК – Б. въз основа на резултатите от извършената проверка е приел, че в посочените случаи не са спазени индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП №183 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ , съответно и по КП №227 „Остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром при лица под 18 години“ .
В настоящият случай по отношение на всички ИЗ по КП №183 (т.1-т.7 от поканата) и КП №227 (от т.8 до т.18 от поканата) не се установява поведение на лечебното заведение в разрез с нормативните и договорни изисквания, което да дава основание за възстановяване на сумите.
Съгласно част.ІІ, т.1 от КП 183 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ индикациите за хоспитализация са: остър панкреатит - некротична форма; киста на задстомашната жлеза (с усложнения) и други болести на задстомашната жлеза, посочени в код К86.8; при деца до 18 години се хоспитализират всички форми на остър панкреатит; паралитичен илеус; чревна непроходимост; травми на далак, черен дроб, панкреас, тънко и/или дебело черво – за консервативно лечение и остър перитонит при лечение с перитониална диализа.
От приетата по делото комплексната съдебно-медицинска експертиза се установява, че по отношение на КП №183 всички ИЗ №№13007, 13009, 13267, 13528 ,13552, 943, 949 са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно Приложение №16 от НРД 2015г. за МД. Вещото лице Д. В. е дало категорично становище, че по всички тези ИЗ, представените медицински документи за хоспитализация потвърждават поставена диагноза „Субилеус“, който е разновидност на паралитичния илеус. Вещото лице сочи, че всички ИЗ са с тази диагноза и общото при всички е, че има спиране на дефекацията и отделяне на газове, както и останалите придружаващи симптоми като гадене и повръщане, които са с различна продължителност. Диагнозата „субилеус” по КП № 183 е потвърдена по описаната в медицинската документация клинична картина проведените изследвания и хода на болестта, проведените образни и други изследвания, както и динамичното наблюдение на състоянието на болните. На всички пациенти по посочените ИЗ има ехография, образно изследване на корема, изследване на кръв и на урина, както е изискването по КП. Направени са три диагностични и три терапевтични процедури. Пациентите с тези истории на заболявания правилно са били хоспитализирани и насочени за лечение в стационарни условия.
От приетата по делото комплексната съдебно-медицинска експертиза се установява, и че по отношение ИЗ № 1, 66, 236, 252, 499, 537, 560, 689, 903, 928 и 1027 са налице данни за дехидратация ІІ-ра степен и индикации за хоспитализация по КП №227. Във всичките ИЗ са описани състояния /средно увредено общо състояние, отпуснато, бледо, интоксикиран фациес, дехидратирана кожа, намален тургор, сухи лигавици, сух език/. Следва да се посочи, че по отношение на ИЗ № 252 и ИЗ № 537 е посочена степента на дехидратация, а по отношение на останалите се установява от описанието на състоянието на пациента. Описаният статус по всички ИЗ, според вещото лице И. отговаря на изискуемите се клинични критерии за втора степен на дехидратация и са били налице индикации за хоспитализация на лицата по тези ИЗ, като консултацията с педиатър не е задължителна за втора степен на дехидратация.
Съгласно чл. 228 от НРД за МД за 2015 год. (действал в проверявания период) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
С оглед на приетите съдебно -медицински експертизи се налага извода, че в тези случаи са били налице индикации за хоспитализация на осигурените лица по Клинична пътека № 183 и №227 по които са проведени леченията. Вещите лица Д. В. и Д. И. след анализ на приложената медицинска документация, клиничната картина, проведените изследвания и хода на заболяването са дали категорично становище, че симптомите за всеки един пациент във връзка с индикациите за хоспитализация, посочени в КП № 183 и КП №227 са налични. Медицинските документи за хоспитализация са издадени правомерно, съобразно изискванията, условията и алгоритъма на КП №183 и КП №227, съобразно съгласно Приложение №16 от НРД 2015г. за МД и доказват необходимостта от хоспитализация. Следователно алгоритъма на клиничните пътеки е спазен. Така извода на административния орган за липса на индикации за хоспитализация по отношение на посочените ИЗ в поканата е оборен по категоричен начин по дело.
Изложеното води до извода, че РЗОК правилно е заплатила договорената дейност между страните по договора за оказване на болнична помощ по КП № 183 и КП №227 по отношение на пациенти с ИЗ №№13007, 13009, 13267, 13528 ,13552, 943, 949, 1, 66, 236, 252, 499, 537, 560, 689, 903, 928 и 1027 тъй като при всички ИЗ са спазени индикациите за хоспитализация , поради което получените суми от лечебното заведение не са без правно основание и не подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО.
С оглед на изложеното оспорената писмена покана изх.№ 29-02-608/19.07.2016 год. на Д. на РЗОК – Б. ще следва са се отмени като издадена без да са налице материалноправните предпоставки за това.
Водим от горното и на основание чл.172,ал.2 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№ 29-02-608/19.07.2016 год. издадена от Д. на Р. З. К. – Б..
Решението може да се обжалва в четиринадесетдневен срок от съобщението му пред Върховния административен съд.

СЪДИЯ: /п/ Марияна Мицева

Вярно с оригинала!
ЕК