и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 сл. от АПК, във връзка с чл.76, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „. Б. за А. Л. П. , ЕИК **, със седалище и адрес на управление гр. -. ул. „-“ №*, представлявано от Д. И. против Писмена покана №РД-27-166/19.08.2021 г. на Д. на Р. З. К. – Б. за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 8 864.72 лева.
В жалбата са изложени доводи за издаване на писмената покана при съществени нарушения на административно-производствените правила, в нарушение на материалния закон и при несъответствие с целта на закона. Твърди се, че поканата е немотивирана и издадена при неизясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и по-конкретно причините за повторна хоспитализация на пациентите, посочени в оспорения акт. Иска се да бъде постановено решение, с което да се отмени изцяло писмената покана. В съдебно заседание жалбата се поддържа. Навеждат се допълнителни доводи за незаконосъобразност на административния акт свързани с нарушаване правото на оспорващия да участва в административното производство и да оспори констатациите в съставения протокол за неоснователно получени суми. Претендират се и разноски съгласно представен списък.
Ответникът по жалбата - Директорът на РЗОК - Б. чрез процесуалния си представител оспорва жалбата като неоснователна с искане съдът да я отхвърли. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, предвид доводите на страните приема за установено следното:
Между „. Б. за А. Л. П. и РЗОК – Б. е сключен договор №010633/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, посочени в чл.1 от сключения договор, между които КП 39, КП 84, КП 75.1, КП 141 и КП 72.1.
Със Заповед № РД-24-598/20.07.2021г. на основание чл. 72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, чл.391 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., Инструкция № РД-16-43/09.06.2020г., изменена и допълнена с Инструкция № РД16-26/19.05.2021г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗОО, утвърдена от Управителя на НЗОК, Директорът на РЗОК – Б. е наредил от 21.07.2021г. до 23.07.2021г. да се извърши проверка на „МБАЛ П. за преминали ЗОЛ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, съгласно сключения договор. Наредено е проверката да се извърши от контрольор към РЗОК, в присъствието на зам.Д. на РЗОК – Б.. за проверката да се състави протокол, а в случай на установени суми, получени без основание, да се състави и връчи протокол за неоснователно получени суми. Заповедта е връчена на представител на лечебното заведение на 21.07.2021г.
За извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми №РД-24-598-2/23.07.2021г., съгласно който при проверката е установено следното:
1. С направление за хоспитализация към ИЗ № 430/2021 г. на ЗОЛ Д. И. Л. е отчетен случай по КП № 39 с дата на хоспитализация – 15.01.2021 г. и дата на дехоспитализация – 26.01.2021 г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 06.02.2021 г. и дехоспитализирано на 09.02.2017 г. в друго лечебно заведение. (т. 1 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
2. С направление за хоспитализация към ИЗ № 1182/2021 г. на ЗОЛ Р. И. Д. е отчетен случай по КП № 84 с дата на хоспитализация – 07.02.2021 г. и дата на дехоспитализация – 15.02.2021 г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 21.02.2021 г. и дехоспитализирано на 28.02.2021 г. в друго лечебно заведение. (т. 2 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
3. С направление за хоспитализация към ИЗ № 395/2021г. на ЗОЛ В. Й. И. е отчетен случай по КП № 39 с дата на хоспитализация – 14.01.2021г. и дата на дехоспитализация – 22.01.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 31.01.2021г. и дехоспитализирано на 10.02.2021 г. в друго лечебно заведение. (т. 3 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
4. С направление за хоспитализация към ИЗ № 609/2021г. на ЗОЛ К. Д. П. е отчетен случай по КП № 75.1 с дата на хоспитализация – 21.01.2021г. и дата на дехоспитализация – 27.01.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 17.02.2021г. и дехоспитализирано на 20.02.2021 г. в друго лечебно заведение. (т. 4 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
5. С направление за хоспитализация към ИЗ № 2679/2021г. на ЗОЛ Р. Р. М. е отчетен случай по КП № 39 с дата на хоспитализация – 22.03.2021г. и дата на дехоспитализация – 31.03.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 31.03.2021г. и дехоспитализирано на 12.04.2021 г. в друго лечебно заведение. (т. 5 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
6. С направление за хоспитализация към ИЗ № 2422/2021г. на ЗОЛ К. М. Б. е отчетен случай по КП № 141 с дата на хоспитализация – 15.03.2021г. и дата на дехоспитализация – 19.03.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 11.04.2021г. и дехоспитализирано на 16.04.2021 г. в друго лечебно заведение. (т. 6 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
7. С направление за хоспитализация към ИЗ № 3142/2021г. на ЗОЛ Ф. Ю. М. е отчетен случай по КП № 39 с дата на хоспитализация – 07.04.2021г. и дата на дехоспитализация – 16.04.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 01.05.2021г. и дехоспитализирано на 07.05.2021г. в друго лечебно заведение. (т. 7 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
8. С направление за хоспитализация към ИЗ № 3540/2021г. на ЗОЛ Я. А. Б. е отчетен случай по КП № 72.1 и в последствие отчетена АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 72.1“ с дата на хоспитализация – 23.04.2021г. и дата на дехоспитализация – 24.04.2021г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 03.05.2021г. и дехоспитализирано на 06.05.2021 г. в друго лечебно заведение. (т. 8 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г.)
В протокола е посочено, че съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности, в случаите, в които в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Посочено е още, че при извършената проверка, във всичките осем случая е установено наличие на нова хоспитализация по същата КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента. Съгласно протокола, неоснователно получените суми са, както следва: 1 200 лева по т. 1 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г., 693 лева по т.2 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г., 1 200 лв. по т.3 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г., 1537.80 лева по т.4 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г., 1200 лева по т.5 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г., 1188 лева по т.6 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г., 1200 лева по т.7 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г. и 645.92 лева по т.8 от Протокол №РД-24-598-2/23.07.2021г. Протоколът е връчен на прокурист на лечебното заведение на 26.07.2021г.
На 05.08.2021г. от страна на съставителя на протокола за неоснователно получени суми е изготвен доклА. в който са обобщени извършените до момента действия и е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ не е подал писмено становище пред Д. на РЗОК - Б..
Въз основа на горното Д. на РЗОК – Б. е издал оспорената писмена покана №РД-27-166/19.08.2021г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, която е връчена на „МБАЛ П. на 23.08.2021г.
При гореизложените факти и в рамките на съдебната проверка, съгласно чл.168, във връзка с чл.146 от АПК съдът прави следните изводи:
Жалбата е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок, с оглед на което е допустима за разглеждане.
Разгледана по същество жалбата е основателна.
Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган (арг. чл.76а, ал.3 от ЗЗО) и при спазване изискването на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, съгласно който контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори.
В настоящия случай на оспорващото дружество е извършена проверка по реда на цитираната разпоредба от контрольори при РЗОК-Б.. Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми.
Въпреки горното, обаче, при издаване на оспорения акт са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и на материалния закон.
От доказателствата по делото се установява, а и не е спорно между страните, че относно процесните хоспитализации в „МБАЛ П. по КП 39, КП 84, КП 75.1, КП 141 и КП 72.1 е налице в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациентите, хоспитализирането им в друго лечебно заведение. Повторната хоспитализация на ЗОЛ по т.1, т.2, т.4, т.5 и т.6 от процесния протокол е в „МБАЛ – Б.“ , по т.3 – в МБАЛ „Ю.Б.“ ОД, по т.7 – в МБАЛ „И. С.“ ОД и по т. 8 – „МБАЛ - Р.“ ОД. Не е спорно и, че по посочените клинични пътеки за процесните хоспитализации на „МБАЛ П. е заплатена сума в общ размер 8864.72 лева.
За да издаде оспорената писмена покана, Директорът на РЗОК – Б. се е позовал на нормата на чл. 357, ал.1 от НРД за 2020-2022 г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Анализът на цитираната норма обосновава извод, че при констатиране на последваща хоспитализация, каквато е налице в настоящите случаи, административният орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения, за да извърши обективна преценка в кое от двете заведения - при първоначалната хоспитализация или при последващата такава, са допуснати нарушения на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека.
В случая по делото не се съдържат доказателства, нито се твърди, че, преди издаване на оспорената покана, е била извършена проверка на хоспитализациите в болничните заведения, в които е извършена повторна хоспитализация на ЗОЛ до 30 дни след дехоспитализацията им от „МБАЛ П. . В издадената писмена покана е посочено само, че във всичките случаи, описани в протокола от проверката, е налице втора хоспитализация до 30 дни от дехоспитализацията, но липсват мотиви на какво основание е прието, че първото лечебно заведение е получило неоснователно сума, която следва да възстанови, а не второто лечебно заведение.
Не е налице нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация.
Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган. Той не разполага с оперативна самостоятелност да въведе еднолично критерии за това, както е подходил в настоящия случай, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв.
Административният орган не е извършил проверка, която да установи причините, довели до повторен прием на пациентите по същата клинична пътека. Доколкото в случая липсват както мотиви, така и доказателства, че именно при първите хоспитализации в "МБАЛ - П. , са допуснати нарушения на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност, то няма основание да се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответният пациент е хоспитализиран повторно.
Отделно от изложеното съдът намира за основателно възражението на оспорващия, че административният орган е ограничил правото му на защита, гарантирано от ЗЗО. Според чл. 76а, ал.2 от ЗОО, лицето – обект на проверка, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред Д. на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. Това му право и срок не са указани в съставения протокол по чл. 76а, ал.2 от ЗЗО, което е пропуск на контролния орган, довел до ограничаване правото на защита на изпълнителя на болнична медицинска помощ.
Преценявайки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, съдът приема, че визираните процесуални нарушения са от категорията на съществените, доколкото недопускането на същите би могло да доведе различно съдържание на оспорения акт.
Предвид изложеното, писмената покана следва да се отмени като немотивирана, издадена без да са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая и в нарушение на административнопроизводствените правила.
С оглед изхода на спора, основателно се явява искането на оспорващия за присъждане на сторените по делото разноски за държавна такса в размер на 50 лева. Като взе предвид фактическата и правна сложност на делото, по което е проведено едно съдебно заседание, както и обема на оказаната правна защита, съдът намира за основателно възражението за прекомерност на претендираното от оспорващия адвокатско възнаграждение в размер на 1350 лева. Изчислен съгласно чл.8, ал.1, т.3 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. минималния размер на адвокатското възнаграждение е 693.24 лева, поради което в случая в полза на оспорващия следва да се присъдят 700 лева за адвокатско възнаграждение. На основание § 1, т. 6 от допълнителните разпоредби на АПК разноските трябва да се поемат от юридическото лице, в структурата на което е административният орган - НЗОК - С..
Водим от горното и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, Административен съд – Б.

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана изх.№ РД-27-166/19.08.2021г. на Д. на Р. З. К. - Б.
ОСЪЖДА Национална З. К. да заплати на „. Б. за А. Л. П. , ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Б.. ул. „С.“ №*, представлявано от Д. Д. И., сумата от 750 лв. (седемстотин и петдесет лева), представляваща сторените по делото разноски.
Решението подлежи обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.



СЪДИЯ: /п/ Мария Тодорова
Вярно с оригинала!
СВ