Производството по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е образувано по жалба на „. Б. за А. Л. П. - Б. срещу Заповед № РД-09-1975/27.09.2019 г. на Д. на Р. З. К. (РЗОК) - Б..
Заповедта е оспорена на основанията по чл. 146, т. 2 - 4 АПК, с доразвити в хода на производството съображения. Искането за отмяната й е поддържано и в съдебно заседание чрез пълномощник.
Ответникът, чрез процесуалния си представител, е оспорил жалбата.
В хода на производството са събрани писмени доказателства и е изслушана съдебно-медицинска експертиза, заключението по която е приобщено към доказателствения материал по делото.
При анализа и оценката на доказателствата съдът прие следното за установено:
Дружеството – жалбоподател е изпълнител на медицинска помощ по сключен с Националната З. К. (НЗОК) договор № 010633/29.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л. 13 - 99), изменен и допълнен с допълнително споразумение № 15/22.02.2019 г. (л. 100-149). Със Заповед № РД-09-1257/11.06.2019 г. (л. 150) директорът на РЗОК – Б. е разпоредил пълна проверка за изпълнение на условията на сключения с „. Б. за А. Л. (МБАЛ) П. договор № 010633/29.05.2018 г. Заповедта е връчена на прокурист на „МБАЛ – Б.“ на 12.06.2019 г.
За резултатите от извършената медицинска и финансова проверка е изготвен доклад (л. 152-156) от определените със Заповед № РД-09-1257/11.06.2019 г. длъжностни лица – Д. Д. – контрольор в отдел „ДОКИМПДПАИД“ (удостоверение за трудови и служебни правоотношение от 13.12.2019 г. на л. 293), със завършено висше образование „Медицина“ (диплома на л. 286) и с преки задължения, произтичащи от заеманата в РЗОК длъжност – осъществяване на контрол върху дейността на изпълнителите на медицинска и дентална помощ (длъжностна характеристика на Д. Д. на л. 307 и сл.), и от Е.П. – контрольор в отдел „ДОКИМПДПАИД“ (удостоверение за трудови и служебни правоотношение от 13.12.2019 г. на л. 293), със завършено висше образование по специалност „Финанси“ и специалност „Право“ (дипломи на л. 289 и 290) и с основни задължения по длъжностна характеристика – финансов контрол върху дейността на изпълнителите на медицинска и дентална помощ (л. 324 и сл.).
При извършената проверка в периода 12.06.2019 г. – 17.06.2019 г. в болничното заведение са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ по НРД 2018 за медицински дейности и на реда за работа с медицинска документация, като на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО са съставени Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г. (л. 157-161) и Протокол № ПНПС-Б-13/17.06.2019 г. за неоснователно получени суми (л. 227), връчени на прокурист на болничното заведение на 17.06.2019 г. Срещу констатациите в тях за нарушения на изискванията на НРД 2018 за медицинските дейности по т. 1 и 2 на Раздел ІІ е подадено възражение вх. № 29-02-552/24.06.2019 г. (л. 190), разгледано на заседание на назначената от Д. на РЗОК – Б. със Заповед № РД-18-25/10.04.2018 г. (л. 192), изменена със Заповед № РД-18-1/11.01.2019 г. (л. 194), Арбитражна комисия, в определения със Заповед № РД-18-46/01.07.2019 г. състав (л. 195), която е потвърдила с три гласа и отхвърлила с 3 гласа констатациите т. 1 и т. 2 на Раздел ІІ от Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г. - за нарушения при хоспитализацията на пациентите Емилия Костадинова и Милена Кабзималска. Протоколът от заседанието на Арбитражната комисия от 04.07.2019 г. е изпратен на РЗОК – Б. на 01.08.2019 г. (л. 196 и сл.).
Въз основа на становището на Арбитражната комисия и Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г. директорът на РЗОК – Б. е издал оспорената заповед, с която е наложил на „МБАЛ П. - Б. финансови неустойки за нарушенията по т. 1, 2, 3, 4 и 5 от Раздел ІІ на Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г. – неспазени задължителни медицински условия за хоспитализация по т. 1 и 2 - нарушение по чл. 30, т. 1 и 2, чл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 277, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за медицинските дейности; нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 37, ал. 4 и чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г. - при дехоспитализацията на пациента по т. 3; нарушения на установения ред за работа с медицинска документация по по чл. 289, т. 10 от НРД 2018 г. - по т. 4 и 5 (л. 4-11).
Заповедта е съобщена на „МБАЛ П. на 30.09.2019 г. (известие на л. 12). Жалбата е постъпила в РЗОК - Б. на 08.10.2019 г. /с вх. № 29-02-753/08.10.2019 г.).
От заключението по съдебно-медицинска експертиза, неоспорено от страните, е установено, че и при двете пациентки по т. 1 и 2 на заповедта към датата на хоспитализацията им в болничното заведение по КП № 74 е имало клинична симптоматика за приема им за Л. – при Е. К. - болки в горната коремна половина, с гадене, втрисане, болезненост в епигаструма и към дясното подребрие, при Л. К. – болки в епигаструма и към дясното подребрие, с ирадиация и към гърба, безапетите, гадене, чувство за втрисане, след проведено спазмолитично Л. в домашни условия без ефект.
При тези данни за фактите от предмета на доказване по чл. 159 и чл. 168 вр. чл. 146 АПК съдът прие следното от правна страна:
Съдебният контрол за законосъобразност е изрично предвиден способ за защита срещу издадена на основание чл. 76, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО заповед – чл. 76, ал. 3 и 5 ЗЗО, като срокът за сезирането на съда в случая е спазен – 14-дневен по чл. 149, ал. 1 АПК вр. чл. 76, ал. 5 ЗЗО. Жалбата е подадена от изпълнителя на болнична помощ, на когото са наложени санкциите с оспорената заповед, заинтересован от оспорването й - чл. 147, ал. 1 АПК, и при липсата на други процесуални пречки от посочените в чл. 159 АПК, жалбата е процесуално допустима за разглеждане на основанията по чл. 146 АПК.
Заповедта изхожда от компетентния по закона орган – директорът на РЗОК – Б. (чл. 76, ал. 2 ЗЗО). Издадена е след провеждането на особеното производство по чл. 72-76 ЗЗО – въз основа на извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чиято компетентност е неоснователно оспорена от жалбоподателя, с оглед данните по делото за завършено образование и заеманите длъжности от извършилите я контрольори. Проверката е завършила със съставения Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г., констатациите в който по т. 1. и 1 на Раздел ІІ са оспорени по реда на чл. 74, ал. 4 ЗЗО и спорът по тях е разгледан от Арбитражна комисия, създадена по реда и условията на чл. 75, ал. 2-5 ЗЗО - по повод постъпилото възражение от „МБАЛ П. - Б. и съставена при равен брой представители на РЗОК – Б. и РК на БЛС – Б.. В случая за оспорените от изпълнителя на болничната помощ нарушения по т. 1 и 2 от Раздел ІІ на Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г., Арбитражната комисия не се е произнесла с решение поради равния брой гласове „за“ и „против“ и в изпълнение на правомощията си по чл. 76, ал. 3 ЗЗО директорът на РЗОК – Б. е издал оспорената заповед за налагане на санкции за тях, като, в съответствие с чл. 74, ал. 5 ЗЗО, е наложил санкции „финансова неустойка“ и за неоспорените по реда на чл. 74, ал. 4 ЗЗО нарушения по т. 3, 4 и 5 от Раздел ІІ на Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г.
В изложения смисъл, оспорената заповед по чл. 76, ал. 1 и 2 ЗЗО е издадена по реда на предвиденото в закона производство – чл. 74, ал. 4 и чл. 76, ал. 1 и 3 ЗЗО.
Самата заповед е мотивирана с изложените в съдържанието й съображения за извършени във връзка с дейността на дружеството, като изпълнител на болнична медицинска помощ, нарушения на условията и реда за оказването на болнична помощ по НРД 2018 за медицинските дейности, както и със съображенията в съставения Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г. от извършената проверка по реда на чл. 72 вр. чл. 73, ал. 1 ЗЗО, с изложени в него идентични фактически и правни основания за квалифициране на конкретно описаните неизпълнени от болничното заведение задължения по НРД 2018 г. като нарушения на реда и условията за оказване на болнична помощ и за работа с медицинска документация - основания за налагане на предвидените в чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРД 2018 г. санкции.
По изложените съображения отсъстват основания по чл. 146, т. 1 - 3 АПК за обявяване на нищожност или отмяна на оспорената заповед.
По същество за законосъобразност на заповедта, с оглед съответствието й с материалния закон - чл. 146, т. 4 АПК, жалбата е частично основателна.
В частта по т. 1 и 2 на заповедта (случаите на нарушения по т. 1 и 2 на Раздел ІІ от Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г.), оплакването за нарушение на материалния закон е основателно.
За налагането на санкциите „финансова неустойка“ по чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 за медицинските дейности, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, по повод хоспитализацията на пациентите К. и К. по КП № 74 „Диагностика и Л. на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“, директорът на РЗОК – Б. се е позовал на нарушения на НРД 2018 г. по чл. 30, т. 1 и 2, чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 277, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ - неспазване на индикациите за хоспитализация, като и в двата случая, според приобщеното медицинско заключение, към датата на хоспитализацията им в болничното заведение е имало клинична симптоматика за приема по КП № 74. При пациента по т. 1 - Емилия Костадинова - болки в горната коремна половина, с гадене, втрисане, болезненост в епигаструма и към дясното подребрие, при пациента по т. 2 - Л.К. – болки в епигаструма и към дясното подребрие, с ирадиация и към гърба, безапетите, гадене, чувство за втрисане, след проведено спазмолитично Л. в домашни условия без ефект, които са медицински показатели по Приложение № 17А към НРД 2018 г. за КП № 74 – вж. р. ІІ. Индикации за хоспитализация и Л., т. 1 Индикации за хоспитализация на Приложение № 17А. Болковият синдром (болки в горната коремна половина, болезненост в епигаструма и към дясното подребрие), изразен и при двете пациентки, придружен с доказана Анемия при пациента по т. 1 (Костадинова) и с датираща "от около 20 години" жлъчна болест при пациента по т. 2 (Кабзималска), която не се е повлияла от амбулаторно Л., са основание за хоспитализация по КП № 74, за което не е нужно и лабораторно установени отклонения за потвърждаване на първоначалните диагнози, с които са хоспитализирани. При изразената симптоматика при двете пациентки, с придружаващите заболявания, които са индикации за хоспитализация по КП № 74, мотивите на органа за допуснато от болничното заведение нарушение по чл. 30, т. 1 и 2, чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 277, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 г., като основание за налагане на санкция „финансова неустойка“ по чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г., са необосновани. Самото експертно заключение не е оспорено от ответника и е възприето безкритично в хода на изслушването му в съдебно заседание. Изготвено е от специалист по медицинската специалност "Гастроентерология", в обхвата на която се осъществява КП № 74, и въз основа на категоричните му изводи, доколкото индикациите за хоспитализация по КП № 74 са алтернативни, покриването на едни от тях – за пациента по т. 1 - „болни с изразен анемичен синдром, доказан лабораторно и болков синдром“, за пациента по т. 2 - „болни с известно заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, провеждащи амбулаторно Л. без добър терапевтичен ефект“, следва да бъде прието, че заповедта в частта й по т. 1 и 2 е издадена при отсъствието на юридическите факти от хипотезата на чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г. вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО за налагане на санкция – основание за отмяната й в частите й по т. 1 и 2 (чл. 146, т. 4 АПК).
В останалата й част жалбата е неоснователна по оплакването по чл. 146, т. 4 АПК.
Възраженията по чл. 146, т. 3 АПК, доразвити в писменото становище на жалбоподателя, касаещи състава на Арбитражната комисия, са неотносими към преценката за законосъобразност на заповедта в частите й по т. 3, 4 и 5, доколкото нарушенията по т. 3, 4 и 5 на Раздел ІІ от Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г. не са оспорени по реда на чл. 74, ал. 4 ЗЗО.
В частта по т. 3 на оспорената заповед (т. 3 на Раздел ІІ на Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г.) не е спорно, включително в хода на съдебното производство, че при дехоспитализацията на пациента М. е събрана потребителска такса в размер на 23.20 лв., за което е издаден Касов ордер № */11.03.2019 г. (л. 176, 244), в нарушение на чл. 37, ал. 4 ЗЗО и чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 за медицинските дейности.
Съгласно императивното правило на чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г. за оказаната болнична медицинска помощ не се заплаща потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО от категориите лица по чл. 37, ал. 4 ЗЗО и от лицата със заболявания, посочени в Приложение № 11 "Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“. В случая по т. 3 на заповедта (т. 3 на Раздел ІІ от Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г.) пациентката е дехоспитализирана с диагноза с код по МКБ С 18.7: малигнизирал полипи на колон сигмоидеум. Ендоскопска полипектомия (злокачествено новообразувание на дебелото черво, вж. епикриза на л. 176а), включена в списъка на заболяванията по Приложение № 11 – р. ХV. "Всички пациенти със злокачествени новообразувания: СОО – С97". Събирането на таксата, при отсъствието на задължение за М. по чл. 37, ал. 1 ЗЗО, доколкото заболяването й е включено в р. ХV на Приложение № 11 към НРД 2018 г. и е освободена от заплащането й съгласно чл. 37, ал. 4 ЗЗО, съставлява нарушение на реда и условията за оказване на болнична помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, в частност по чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г., санкционирано с разпоредбата на чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г. нарушение на реда и условията за оказване на болнична помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Още при дехоспитализацията й е отсъствало основание по чл. 37, ал. 1 ЗЗО болничното заведение да събира такса за болничния й престой и събирането й в нарушение на правилото по чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г. е основание за прилагане на санкцията по чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г. – „финансова неустойка“, определена с т. 3 на заповедта в минималния предвиден размер от 200 лв.
Без значение за отговорността по чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г. за нарушението по чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г. по т. 3 на заповедта е, дали събраната потребителска такса е възстановена на пациента, за което няма данни по делото. Евентуалното й възстановяване след констатиране на нарушението е ирелевантен факт за преценката на съда на съставомерните факти към момента на извършване на нарушението по чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г. (извършено при събирането на такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО от пациента при дехоспитализацията от болничното заведение), доколкото НРД 2018 г. в Раздел ІІ, Глава ХХІ. „Санкции при неизпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ“, не предвижда хипотеза на освобождаване от следващите се за нарушенията санкции при възстановяване на последиците от извършването им.
По изложените съображения за съответствие на фактическото основание по т. 3 на заповедта за налагане на санкция по чл. 400, ал. 3 вр. чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г., отсъстват основания за отмяна на заповедта в тази й част по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК.
И в двата случая по т. 4 и 5 на оспорената заповед (т. 4 и 5 на Раздел ІІ от Протокол № П-Б-111/17.06.2019 г.) в медицинската документация към ИЗ на пациентите Г. - № 3402/03.2019 г., и К. - № 3439/03.2019 г. (л. 178-189), са приложени документи за извършените графични изследвания, които не носят собственоръчно изписано име на специалиста, който ги е разчел (л. 180-181, л. 186-187). Съгласно задължението по чл. 289, т. 10 от НРД 2018 г., при извършване на изследвания с графично изображение – ЕМГ, ЕЕГ и др., същите следва да съдържат собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването, чието неизпълнение е санкционирано като нарушение по чл. 402, ал. 3 от НРД 2018 г. В съответствие с разпоредбата на чл. 402, ал. 3 от НРД 2018 г. и в минималния определен с нея размер на финансовата неустойка е издадена заповедта в частите й по т. 4 и 5, с оглед което жалбата по чл. 146, т. 4 АПК е неоснователна в тази й част.
Събирането на такса за болничен престой при отсъствие на основание за дължимостта й (т. 3 на заповедта) и нарушенията на реда за работа с медицинска документация (т. 4 и 5 на заповедта) не могат да бъдат квалифицирани като маловажни по § 1, т. 4.2. от ДР на НРД 2018 г. Разпоредбата визира като „маловажен случай“ по чл. 395, ал. 4 от НРД 2018 г. - липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар (б. „а“), липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни (б. „б“), технически грешки в медицинската документация (б. „в“) и липса на печат върху епикризата (б. “г“), в които нарушенията по т. 3-5 не попадат. Събирането на такса за болничен престой в нарушение на чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 г., както и липсата на собственоръчно положено име на специалиста, разчел извършените графични изследвания на пациентите Г. и К., в нарушение на чл. 289, т. 10 от НРД 2018 г., може да се дължат на грешка, но не се обхващат от понятието „техническа грешка в медицинската документация“ по § 1, т. 4.2., б. „в“ от ДР на НДР 2018 г. (грешки в номерация, датата, здравния район, регистрационен номер на лечебното заведение и пр.). В тази връзка, преценката на органа за неприложимостта на чл. 395, ал. 4 вр. § 1, т. 4.2. от НРД 2018 г. за нарушенията по т. 3-5 на заповедта е съответна на закона.
С оглед основателността на жалбата в частта й срещу оспорената заповед по т. 1 и 2 - противоречието й с разпоредбите на чл. 30, т. 1 и 2, чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 277, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. “а“ вр. чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 за медицинските дейности, заповедта следва да бъде отменена в тези й части на основание чл. 146, т. 4 АПК. В останалите й части – по т. 3, 4 и 5, отсъстват основания по чл. 146 АПК за обявяване на нищожност или отмяна на заповедта, с оглед което жалбата следва да бъде отхвърлена.
При този изход на спора по делото и на основание чл. 143, ал. 1 АПК и чл. 78, ал. 1 ГПК, във вр. с чл. 144 АПК, на жалбоподателя са дължими разноските по делото за държавна такса и адвокатско възнаграждение съразмерно с уважената част от жалбата – 300 лв. (750 лв. (адвокатско възнаграждение и държавна такса) х 400 лв. (уважения размер с отмяна на финансовите неустойки по т. 1 и 2 на заповедта), разделени на оспорения общ размер на санкциите по т. 1-5 - 1 000 лв.), като ответникът следва да възстанови напълно разноските за експерта в размер на 250 лв., доколкото съдебно-медицинската експертиза е допусната по оспорването на заповедта в частите й по т. 1 и 2, признато за основателно с решението.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 143, ал. 1 АПК вр. чл. 76, ал. 5 ЗЗО, съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед № РД-09-1975/27.09.2019 г. на Д. на Р. З. К. – Б. в частите й по т. 1 и 2, с които на „МБАЛ П. - Б. са наложени санкции „Финансова неустойка“ по чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 за медицинските дейности, за нарушения по чл. 30, т. 1 и 2, чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 277, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. “а“ от НРД 2018 за медицинските дейности, в общ размер на 400 лв.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ П. , със седалище и адрес на управление Г. БлагоевгрА. У. „. № 62, срещу Заповед № РД-09-1975/27.09.2019 г. на Д. на Р. З. К. – Б. в частите й по т. 3, 4 и 5, с които на „МБАЛ П. – Б. са наложени санкции „Финансова неустойка“ по чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРД 2018 за медицинските дейности, за нарушения по чл. 37, ал. 4 ЗЗО вр. чл. 274, ал. 4 от НРД 2018 за медицинските дейности и по чл. 289, т. 10 от НРД 2018 за медицинските дейности, в общ размер на 600 лв.
ОСЪЖДА Р. З. К. - Б. да заплати на „МБАЛ П. , със седалище и адрес на управление Г. БлагоевгрА. У. „. № 62, сумата от 550 (петстотин и петдесет) лева - разноски в производството.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, с връчване на преписи.

Административен съдия: /п/ Ваня Вълкадинова

Вярно с оригинала!
КТ