и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по жалба на А. Б. Ц., ЕГН *, с адрес: гр. Б., ул. „Х. Т.“ № 28, . 1. А. 40 чрез процесуалния представител по пълномощие адв. М. С., с посочен съдебен адрес за съобщения: гр. С. 1463, ул. „...“ № ..., офис ... против Решение № РД-Е126-203/ 15.12.2019 год., издадено от У. на Н. З. К..
В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт, като издаден в противоречие с материалноправните разпоредби, при неспазване на установената форма и несъответствие с целта на закона.
Позовавайки се на посочените в обстоятелствената част на жалбата фактически и правни твърдения се иска съдът да постанови решение, с което да отмени Решение № РД-Е126-203/ 15.12.2019 год., издадено от У. на Н. З. К..
С жалбата се претандира и присъждане на сторените по делото разноски.
В проведеното открито съдебно заседание, жалбата се поддържа от упълномощен адвокат.
Ответникът по жалбата, Управителят на Н. З. К. /НЗК/, чрез процесуалния си представител по пълномощие оспорва жалбата като неоснователна и с искане съдът да я отхвърли.
Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, предвид доводите на страните приема за установено следното:
Няма спор между страните, че на заплащане от здравноосигурителните институции подлежат единствено разходите за лечебни дейности.
Не се оспорват релевантните по делото факти свързани със здравословното състояние на жалбоподателя, а именно поставената му диагноза: „Рецидивиращо отлепване на ретината на лявото око“, както и многократно направените оперативни интервенции без резултат към първоначалното му лечение в чужбина. Също така не се оспорва като релевантен факт и извършения на 09.03.2019 год. в Очна клиника „ВИЖЪН", гр. С. преглед на жалбоподателя, осъществен от Д. Карл Клаес от Кралство Белгия, наложен от предходна неуспешна операция от 26.07.2018 г. направена във въпросната клиника. В следствие на резултатите от извършения преглед и установената сложност на състоянието на жалбоподателя, на 01.04.2019 год., последният получил по е-мейл покана от Д. Карл Клаес, съдържаща конкретни дати за хоспитализация, посочен начин на заплащане на авансова вноска за операция, както и указания за необходимите изследвания и документи, които е следвало да се представят, за да бъде приет за лечение в болница GZA „Sint-Augostinus“ (Вилрийк, Кралство Белгия). /л. 13 – 24 от делото/ Поканата е потвърдена с писмо от 03.04.2019 год., изпратено от жалбоподателя по електронна поща досежно датите за приемането му в болницата - 07.05.2019 год., с насрочена операция за 08.05.2019 год. и изписване на 09.05.2019 год. На 11.04.2019 год., Д. Я. Н., лекуващ лекар на жалбоподателя е издала въз основа на извършен преглед медицинско заключение за оперативно лечение в чужбина, сочейки като мотив многократни оперативни интервенции и тяхната сложност. /л. 44 от делото на АССГ/ На същата дата, жалбоподателят е депозирал Заявление, вх. № 94-09-382/11.04.2019 год. /л. 45 от делото на АССГ/ до РЗОК Б. за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планово лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, прилагайки към него поканата за лечение в болница GZA Sint-Augostinus (Вилрийк, Кралство Белгия), писмото потвърждение от 03.04.2019 год. медицинското заключение издадено от Д. Я. Н. и др. медицински документи. На 03.05.2019 год. с платежно нареждане /л. 50 от делото на АССГ/, жалбоподателят е извършил банков превод на авансово поисканата вноска от 3 700 € /евро/ по сметка на болницата в Кралство Белгия, за да бъде извършена плануваната операция. В последствие част от заплатената сума е възстановена, поради коригирания размер на общите разходи за извършената операция на 3 239. 91 € /евро/, видно от представената фактура /л. 51-52 от делото на АССГ/.
На 05.06.2019 год., въпреки посочената от оспорващия в приложената към заявлението документация дата за операция – 08.05.2019 год., управителят на Н. З. К. /НЗОК/ на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е издал Решение № РД-Е112-60. /л. 47 от делото на АССГ/, с което приемайки наличието на предпоставките за издаване на разрешение за лечение извън държавата–членка по пребиваване, предвидени в Регламент (EO) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 год. за координация на системите за социална сигурност, включително констатирайки, че лечението за което е поискано разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащане от НЗК, е разрешил на основание чл. 20 от Регламент (EO) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 год. провеждане на планово лечение на Ц.. В мотивите си, решаващият орган се е позовал на тежестта на медицинското състояние на пациента, включително и на невъзможността лечението да бъде осъществено в безопасни срокове и оправдани от медицинска гледна точка срокове в лечебни заведения на територията на страната.
На 20.06.2019 год., жалбоподателят подал Заявление за възстановяване на извършени разходи, вх. № 94-09-578 по описа на РЗОК - Б. (вх. № в НЗОК Е126-01-167/01.07.2019), с което е поискано на основание чл. 25 (Б), § 5-9 от Регламент ЕО № 987/2009 да му бъдат възстановени направените от него разходи за лечение в Клиника „Свети Августин" за периода от 05-09 май 2019 год. Не получавайки отговор по така депозираното заявление в разумен срок, жалбоподателя депозирал Възражение, вх. № Е126-01-167/ 05.12.2019г. /л. 76 от делото на АССГ/ до У. на НЗОК. Последното е аргументирано с конкретни обстоятелства за липсата на вина от негова страна за забавеното произнасяне на Здравната К. по подаденото Заявление, вх. № 94-09-382/ 11.04.2019г., по чл. 26 от Регламент ЕО № 987/2009. С писмо, изх. № Е126-01-167 от 18.12.2019г. /л. 33 от делото на АССГ/, жалбоподателят е уведомен, че по Заявление, вх. № Е126-01-167/01.07.2019 год. не се предвижда възстановяване на разходи по реда на чл. 25 (Б), § 5-9 от Регламент ЕО № 987/2009, тъй като лечението е проведено в планов порядък, без да има предварително разрешение. С писмото на жалбоподателя е връчено оспореното Решение № РД-Е126-203/ 15.12.2019 год., издадено от У. на Н. З. К., с което е отказано възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК на основание чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/21.03.2014 год. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване /Изд. От Министерството на здравеопазването, Обн., ДВ, бр. 28 от 28.03.2014 год./ Видно от приложената обратна разписка, писмото и решението са връчени на 06.01.2020 год. Като мотиви в решението е посочено, че лечението на лицето е проведено в планов порядък, което подлежи на предварително разрешение от У. на НЗОК. Решаващият орган също така е приел, че по подаденото заявление за издаване на формуляр S2, същият е бил издаден с Решение № РД-Е112-60/05.06.2019 год. с период на лечение, дата: 07.08.2019 год. – 08.08.2019 год., с оглед на което не може да се приеме, че лицето е притежавало предварително разрешение за посочения в заявлението период за получаване на медицинска помощ /07.05.2019 г. – 09.05.2019 год./
Жалбата против същата е подадена до АССГ, чрез административния орган на 17.01.2020 год.
При така установената фактическа обстановка и съобразно изискванията на чл. 168 от АПК, във вр. чл. 146 АПК, Административен съд – Б., прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима - подадена е в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от надлежна страна и срещу подлежащ на оспорване административен акт по чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
Процесният административен акт е издаден от компетентен административен орган, съгласно чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО - У. на НЗОК. Решението е издадено в предвидената от закона писмена форма, поради което е валидно.
Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:
Съдът намира, че оспореното Решение № РД-Е126-203/ 15.12.2019 год., издадено от У. на Н. З. К. е незаконосъобразен административен акт - немотивиран, постановен в противоречие с материалния закон и неговата цел, поради което следва да бъде отменено.
Няма спор между страните, че на заплащане от здравноосигурителните институции подлежат единствено разходите за лечебни дейности.
Страните по делото не спорят и досежно обстоятелствата, че А. Ц. е с непрекъснати здравноосигурителни права, здравно осигурен, а предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 ЗЗО.
Субективното право на здравно осигуряване състоящо се в задължение на страните от Съюза (ЕС) да осигурят необходима медицинска помощ е общностното право по аргумента на чл. 17- 19 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност (Основния регламент съгласно чл. 1 от Регламент 987/2009 г.). Именно този Регламент посочва numerous clausus условията, при наличието на които се дължи заплащане на лечението на осигурените лица.
Още в § 16 от Преамбюла на Основния регламент е посочено, че осигурителните права не следва да се поставят в зависимост от местопребиваването на правоимащото лице. Съгласно чл. 7 от Регламента, озаглавен „Отмяна на правилата за пребиваване" е посочено, че: „Освен ако друго не е предвидено в настоящия регламент, паричните обезщетения, платими съгласно законодателството на една или повече държави-членки или съгласно настоящия регламент не подлежат на каквото и да е намаляване, изменение, спиране, прекратяване или конфискация поради факта, че бенефициентът или членовете на неговото семейство пребивават в държава-членка, различна от тази, в която се намира институцията, предоставяща обезщетенията".
Не се спори по делото, че жалбоподателят отговаря на материално - правните предпоставки за поемане на стойността на лечението му от здравно осигурителната система. Той е с непрекъснати осигурителни права и болестта му не може да бъде излекувана в държавата в която осигуровките са правени. В този смисъл и текстът на чл. 17 от Основния регламент.
Регламент ЕО № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16.09.2009г., определя процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. Този регламент създава права и задължения на администрациите на отделните държави членки с цел да координират действията си по прилагане на основния регламент. Самият Регламент ЕО № 987/2009 не създава други права и задължения за осигурените лица, различни от признатите им в Основния регламент, и никой от текстовете му не може да се тълкува като отменящ или поставящ допълнителни ограничения пред осигурените лица. В разрез с нормите на цитирания регламент, в случая административният орган, отказвайки правото на възстановяване на заплатени за необходимо лечение средства с процедурния мотив, че медицинската операция е проведена преди НЗОК да издаде разрешение S2, е поставило реализацията на субективното право в зависимост от собственото си неправомерно поведение. Въпреки изрично посочената в приложената към заявлението документация дата за операция – 08.05.2019 год., управителят на Н. З. К. /НЗОК/ е издал Решение № РД-Е112-60 на 05.06.2019 год., т.е. приблизително един месец след осъщественото оперативното лечение. Последното като проявено противоправно бездействие е в колизията с приетото от НЗОК състояние на жалбоподателя, определяйки го като тежко, отчитайки същевременно и невъзможността лечението да бъде осъществено в безопасни срокове и оправдани от медицинска гледна точка срокове в лечебни заведения на територията на страната.
И основният регламент (ЕО № 883/2004) и този по прилагането (ЕО № 987/2009) предвиждат два начина за покриване на разходите на осигурените лица - такъв с предварително разрешение и издаване на разрешение образец S2. Съгласно чл. 20 ал.2 от ЕО № 987/2009 когато осигуреното лице е получило разрешение от държавата на пребиваване, то не заплаща нищо, а получава обезщетение в натура в държавата на престоя. Финансовите отношения се уреждат между осигурителните каси на държавата по престоя и държавата на пребиваване, издала разрешението. При липса на подобно предварително разрешение, правоимащото лице, намиращо се в държава, различна от държавата на пребиваване, може да получи медицинска помощ и да я заплати само. Тогава държавата на пребиваване е длъжна да му възстанови направените разходи до размерите, посочени в чл. 21 от Основния регламент. Текстът на чл. 25 Б, т.5 от Регламента по прилагането (ЕО № 987/2009), регламентира „В случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой ши съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане. При поискване институцията по мястото на престой предоставя на компетентната институция цялата необходима информация за тези ставки или суми".
В допълнение на гореизложеното, систематичното тълкуване на горните разпоредби обуславя извод, че без да изложи конкретни мотиви, да приведе осъществилите се факти под съответната правна норма, административният орган е ограничил съществено правото на защита на лицето заявител, като е отказал формално възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина. В този смисъл е чл. 9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването държавите-членки да гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай.
По така изложените правни аргументи и при съобразяване чл. 168 АПК настоящата съдебна инстанция обоснова краен извод за материална незаконосъобразност на оспорения отказ, същият следва да се отмени и преписката да се върне за произнасяне по Заявление за възстановяване на извършени разходи, вх. № 94-09-578 по описа на РЗОК - Б. (вх. № в НЗОК Е126-01-167/01.07.2019), с което е поискано на основание чл. 25 (Б), § 5-9 от Регламент ЕО № 987/2009 да му бъдат възстановени направените от него разходи за лечение в Клиника „Свети Августин", Кралство Белгия за периода от 05-09 май 2019 год., съгласно мотивите изложени по-горе.
В рамките на извършената проверка и с оглед на наведените с жалбата възражения, съдът приема, че оспореното решение е издадено и в нарушение на процесуалния закон. Отказът за възстановяване на разходи е обоснован с Работна инструкция № РИ-05-01/04.09.2019 г., която освен, че не е общ административен акт, е издадена след датата на подаване на Заявлението за възстановяване на суми от 20.06.2019 г., което обстоятелство обосновава според съда неприложимостта й в конкретния казус.
В допълнение, съдът приема, че обжалваният акт се явява постановен и в нарушение на целта на Закона, която е да осигури ползване на здравни услуги и права на територията на ЕС.
С оглед изхода от спора, на основание чл. 143, ал. 1 и чл. 144 АПК във връзка с чл. 80 ГПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в общо размер на 1 367. 60 лева, представляващи платените държавна такса, уговореното по договор за правна защита и съдействие и заплатено адвокатско възнаграждение и сторени разноски за извършени преводи, съгласно представения списък за разноски и доказателства за сторени такива.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № РД-Е126-203 от 15.12.2019 год., издадено от У. на Н. З. К..
ИЗПРАЩА административната преписка на У. на НЗОК за ново произнасяне по заявлението за възстановяване на разходи при спазване на задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивната част на решението в едномесечен срок от влизане в сила на постановения съдебен акт.
ОСЪЖДА Н. З. К. да заплати на А. Б. Ц., ЕГН *, с адрес: гр. Б., ул. „Х. Т.“ № 28, . 1. А. 40 направените по делото разноски общо в размер на 1 367. 60 /хиляда, триста шестдесет и седем лева и 60 ст./ лева.
УКАЗВА препис от решението да се изпрати на страните.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.


Административен съдия: /п/ Димитър Думбанов

Вярно с оригинала!
Е.Ф.