и за да се произнесе взе предвид следното :
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76, ал. 3 /понастоящем ал. 5, след изм. ДВ бр. 102/ 2018г., в сила от 01.01.2019г./ от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на “...“ “...“ , с ЕИК ..., със седалище и адрес на управление : гр. Б., ..., представлявано от Изпълнителния директор д- р Д. Илк., подадена чрез проц. представител адв. Р. К., със съдебен адрес : гр. Б., ..., Деловодство, против Заповед № РД-09-1095/ 16.07.2018г. на Д. на Р. З. К. /РЗОК/ - Б., в частта й, по т. 1, с която на лечебното заведение, е наложена финансова неустойка в размер на 200. 00 лв.

В жалбата са изложени съображения за незаконосъобразност на заповедта, като се навеждат доводи за липса на мотиви, допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и на материалния закон, поради което се иска нейната отмяна.

В съдебно заседание, оспорващият, чрез проц. си представител – адв. Щ., поддържа жалбата. Претендира се присъждане на сторените по делото разноски, съобразно представен списък. Допълнителни доводи срещу оспорения акт се излагат в представени писмени бележки.

Ответникът по жалбата – Д. на РЗОК - Б., в съдебно заседание, чрез проц. си представител – гр. юрисконсулт Р., оспорва жалбата, като неоснователна. Претендира присъждане на сторените по делото разноски.

Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, предвид доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното :

Между “...“ и НЗОК, чрез РЗОК – Б., е сключен Договор № 010633/ 31.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, посочени в чл. 1 от сключения договор, между които и КП № 39 /л. 10- 82 от делото/.

Директорът на РЗОК – Б., със своя Заповед № РД 09-547/ 20.03.2018г. е наредил извършването на проверка на “...” от 21.03.2018г., като е определил обхвата, чрез формулирани конкретни задачи, свързани с проверка на преминали ЗОЛ по клиничните пътеки, договорени с Договор № 010633/ 31.05.2017г., сред които и : проверка на изпълнението на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, диагностично- лечебния алгоритъм, медицинските стандарти и добрата медицинска практика, осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите при извършване на съответните КП, както и координацията между специалистите, които ги осъществяват и осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ, съгласно изискванията на чл. 59 от ЗЗО, изпълнение на задълженията по чл. 68а от ЗЗО и др. Със същата заповед, е опреден и съставът на проверяващия екип - контрольорите от РЗОК – Б. - д- р Л. Д. /лекар/ и Л. Г. П. - длъжностно лице, което не притежава медицинско образование /л. 83 и 84 от делото/.

Проверяващият екип, е извършил възложената проверка в “...” , в периода от 21.03.2018г. до 23.03.2018г., при която е констатирано, че при проведеното лечение на ЗОЛ Ф.В. Вл., с ЕГН , по КП № 39 “Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18- годишна възраст“, не е спазен диагностично- лечебният алгоритъм при лечението, съдържащ се в Приложение № 16 към НРД 2017г. за медицинските дейности, като не е извършена плеврална пункция и изследване на пунктата при наличие на плеврален излив. Проверяващият екип, в посочения състав, вкл. лекар и лице без медицинско образование, е достигнал до извода, че с това изпълнителят на МП, е нарушил чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 285, ал. 1, чл. 288, т. 6, б. “б“ от НРД 2017г. за медицинските дейности, като резултатите от проверката са отразени в Протокол № П-Б-42/ 23.03.2018г., а до Д. на РЗОК – Б., е изготвен и писмен доклад вх. № 93-00-362/ 27.03.2018г. Екземпляр от протокола за извършена проверка и направени констатации, е бил предявен на прокуриста на лечебното заведение /л. 85- 91 от делото/. В указания срок за възражения, на 30.03.2018г. в администрацията на РЗОК – Б., е постъпило писмено възражение вх. № 29-02-270 от Изпълнителния директор на “...” срещу констатациите на проверяващите контрольори /л. 106 и 107 от делото/.

Във връзка с постъпилото възражение, за разглеждането на същото, е била определена арбитражна комисия, чийто 6-членен състав, поименно е бил определен, със Заповед № РД-18-27/ 10.04.2018г. на Д. на РЗОК – Б.. В състава на комисията, от квотата на РЗОК, са включени двама лекари /д- р Л. Д. и д- р Сн. Ян./ и едно лице без медицинско образование /Ем. Йот./, и от квотата на БЛС – Б., трима лекари /д- р Г. Г., д- р Ем. Цв.и д- р Б. Т./. Няма данни по делото за това, включените в състава на конкретната арбитражна комисия 5 медицински специалисти /лекари/, да притежават специалност по “Пневмология и фтизиатрия“ /л. 108 от делото/.

От извадка от интернет страницата на БЛС, се установява, че включените в състава на процесната Абритражна комисия лекари са със специалност, както следва : д- р Г. Г./Обща и клинична патология/, д- р Б. Т. /Акушерство и гинекология/ и д- р Ем. Цв. /Обща медицина/ л. 137- 140 от делото/.

Арбитражната комисия на свое заседание, проведено на 25.04.2018г., при пълен кворум на състава, е разгледала възражението на “...” , като с 5 /шест/ гласа “за“ и 1 глас “против“, е намерила същото за неоснователно, възприемайки изцяло доводите на проверяващия екип, че в хода на лечението на ЗОЛ Ф. Вл., по КП № 39, не е спазен диагностично- лечебният алгоритъм, съдържащ се в Приложение № 16 към НРД 2017г. за медицинските дейности, като не е извършена на пациента плеврална пункция и изследване на пунктата при наличие на плеврален излив. Дейността на комисията и взетото решение е било обективирано в Протокол, който е бил изпратен на Д. на РЗОК – Б., с Писмо вх. № от 14.05.2018г. /л. 109- 117 от делото/.

С оспорената заповед, по т. 1 от същата, Директорът на РЗОК – Б., възприемайки изцяло констатациите на контрольорите в протокола за проверка, е приел че при проведеното лечение на ЗОЛ Ф.В. Вл. по КП № 39, не е спазен диагностично- лечебният алгоритъм, съдържащ се в Приложение № 16 към НРД 2017г. за медицинските дейности, като не е извършена на пациента плеврална пункция и изследване на пунктата при наличие на плеврален излив, с което изпълнителят на МП, е нарушил чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 285, ал. 1, чл. 288, т. 6, б. “б“ от НРД 2017г. за медицинските дейности, поради което и на същия, за това нарушение, е наложена финансова санкция в размер на 200. 00 лв. /л. 6- 8 от делото/. Заповедта е връчена на оспорващия, с писмо с известие за доставяне на 20.07.2018г., а жалбата срещу нея, е била депозирана, чрез административния орган, на 03.08.2018г. /л. 9 от делото/.

От изслушаното експертно заключение на вещото лице – д- р Д. М., неоспорено от страните, се установява, че поведението лекуващия екип на пациента Ф.Вл., е правилно и професионално, което е довело до желания логичен резултат. При приемането му в лечебното заведение, при пациента е констатиран малък плеврален излив, който не подлежи на задължителна терапевтична плеврална пункция. В този смисъл, експертът приема, че не е налице допуснато никакво отклонение от страна на лечебното заведение от диагностичния алгоритъм по КП № 39, а даже в процесния случай, извършването на пациента на плеврална пункция и изследване на пунктата, би било излишно и нежелано, като би създало опасност за живота и здравето му.

Представена е по делото и Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, издадена от Управителя на НЗОК /л. 142- 148 от делото/.

Представени са по делото и Указания за извършване на проверка в ЛЗБП по време на хоспитализация на пациентите № РД-16-24/ 30.05.2012г. издадени от НЗОК /л. 154- 159 от делото/.

Директорът на РЗОК – Б., на основание чл. 75 от ЗЗО във вр. с чл. 414 и чл. 415 от НРД 2017 за медицински дейности, е издал Заповед № РД-18-25/ 10.04.2018г., с която е определил състава на арбитражните комисии за обжалване на констатациите на длъжностните лица /контрольори/ – служители на НЗОК и РЗОК, като от квотата на БЛС – Б., са включени 26 лекари, а от квотата на РЗОК – Б. 26 лица /без данни за притежаваната от тях професионална компетентност/. Под № 12 в списъчния състав на квотата от страна на БЛС, фигурира името на д- р Ол. Як. – специалист по “Пневмология и фтизиатрия“ /л. 161 и 162 от делото/.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, и в рамките на съдебната проверка, съгласно чл. 168 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът достигна до следните правни изводи :

Оспореният административен акт – заповед за налагане на финансови санкции е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО - Д. на РЗОК - Б. в писмена форма, поради което е валиден. При издаването му обаче са допуснати множество съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

На първо място, административното производство е започнало въз основа на Заповед № РД 09-547/ 20.03.2018г. на Д. на РЗОК - Б., с която последният е разпоредил извършването на проверка на “...” , като е определил обхвата, чрез формулирани конкретни задачи, свързани с проверка на преминали ЗОЛ по клинични пътеки, договорени с Договор № 010633/ 31.05.2017г., сред които и : проверка на изпълнението на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, диагностично- лечебния алгоритъм, медицинските стандарти и добрата медицинска практика, осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите при извършване на съответните КП, както и координацията между специалистите, които ги осъществяват и осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ, съгласно изискванията на чл. 59 от ЗЗО, изпълнение на задълженията по чл. 68а от ЗЗО и др.

Настоящият състав на съда, намира че изпълнението на така формулираните задачи би могло да бъде реализирано единствено и само, от контрольори с медицинско образование и то с притежавана образователно- квалификационна степен “магистър по медицина“ – лекар. И това е така, тъй като съгласно правилото на чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/ 23.02.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол, утвърдена от управителя на НЗОК, осъществяващите контрол върху изпълнителите на медицинска помощ за съответствие с изискванията за качество по чл. 59в от ЗЗО длъжностни лица, следва задължително да са лекари. Още повече, че съгласно чл. 285, ал. 1 от НРД 2017г. за медицинските дейности, клиничната пътека е дефинирана като система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В разглеждания случай, административният орган при формирането на състава на проверяващия екип от двама контрольори, който да извърши проверката на оспорващото лечебно заведение, е определил само един лекар /д- р В. В./ и още едно длъжностно лице, което не притежава медицинско образование /Л.П./, като не е съобразил изобщо цитираната разпоредба, с което е и допуснал извършването на проверка по чл. 59в ЗЗО от проверяващ, без необходимата компетентност, което неминуемо засяга и твърдяната констатация за изпълнение на диагностично- лечебния алгоритъм от лечебното заведение при лечението на пациент по КП № 39. Нещо повече, в тази насока е налице и изрична забрана, уредена с чл. 391, ал. 3 от НРД 2017г. за медицинските дейности, според който текст, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Абсурдно е при това положение, преценката на въпроси, свързани с точното изпълнение на дейностите /лечебния алгоритъм/ по съответната клинична пътека, да бъде оставен на преценката на лице, което не е медик, още повече при липсата на данни за наличието на каквито и да е, дори елементарни медицински познания, от страна на контрольора П.Този порок е особено съществен и неотстраним, рефлектиращ и върху последващите извършени процесуални действия в производството, водещ и до материалната незаконосъобразност на оспорената заповед, в атакуваната й част.

На второ място, съдът намира, че сформираният със Заповед № РД-18-27/ 10.04.2018г. на Д. на РЗОК – Б. поименен състав на Арбитражна комисия, която да разгледа подаденото от ... възражение по повод процесната проверка, е незаконен. Съобразно изискването на чл. 75, ал. 2 от ЗЗО в състава на комисията са включени трима представители на РЗОК и трима на РК на БЛС. Съгласно цитираното правило, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, и на съответните районни колегии на съсловните организации, на лекарите в случая. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, изисква изрично в състава на арбитражната комисия, да се включват за всеки конкретен случай, представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 и по чл. 74, ал. 3. Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от Д. на съответната РЗОК - чл. 75, ал. 5 от ЗЗО. В чл. 273, ал. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на НС на НЗОК са регламентирани правомощията на Д. на съответната РЗОК да организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя да осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел. Според чл. 273, ал. 5 от Решението, при осъществяване на правомощията си по ал.4, Директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай, посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В конкретния случай, в заповедта за определяне на арбитражната комисия, е очевидно, че от определените 6 членове, 1 член /Ем. Йот.– от квотата на РЗОК/ въобще не е лекар, т. е. не е лице с медицинско образование, а нито един от останалите 5 лекари, и от двете квоти, не е със специалност “Пневмология и фтизиатрия“, въпреки, че в одобрения, и то именно от ответника, общ списък на членове и от БЛС и от квотата на РЗОК, които могат да се включат в състава на арбитражните комисии, е наличен специалист по “Пневмология и фтизиатрия“ – д- р Ол. Як. – под № 12 от квотата на БЛС. При това положение, следва да се приеме, че Директорът на РЗОК - Б. не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, на чл. 273, ал. 5 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г., както и на чл. 414, ал. 5 от НРД 2017г. за медицинските дейности за процесния случай, въпреки обективната възможност да стори това, като включи специалиста по “Пневмология и фтизиатрия“ – д- р Ол. Як. в състава на комисията, за да изпълни изискването за включване в състава й на лица “които имат отношение към описаните констатации в протокола за проверка“. Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им, опорочава изцяло тази процедура, като е без значение дали в административния акт, е налице позоваване от страна на издателя, на решението на АК, още повече постановено и в посочения незаконен състав, доколкото същият не включва нито едно лице, имащо отношение към коментираната клинична пътека № 39, а включва лице, което не е изобщо лекар, съответно медици с други специалности, а дори и без придобита такава /д- р Ян./. В тази насока е и практиката на Върховния административен съд по подобни казуси – напр. Решение № 9396/ 10.07.2018г. пост. по адм. д. № 3085/ 2018г. по описа на ВАС, VІ отд., Решение № 10413/ 06.08.2018г. пост. по адм. д. № 6362/ 2017г. по описа на ВАС, VІ отд. др.

На трето място, нарушено е правото на участие в арбитражното производство на оспорващото лечебно заведение. Визираното в чл. 417, ал. 2 от НРД 2017 за медицинските дейности право на всяка от страните в спора да поиска отвод на член на комисията, предполага заповедта на Д. на РЗОК, с която е назначена арбитражната комисия, по всеки конкретен случай, да бъде връчена на съответното лечебното заведение. В казуса се установява, че Заповед № РД-18-27/ 10.04.2018г. е съобщена само на определените с нея членове, а не и на ... , което води на извода, че същият е лишен от възможността да направи отвод на членовете на арбитражната комисия, чието решение е съществен елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите за извършено нарушение, доколкото и произнасянето в съответна насока, предпоставя по- нататъшния ход на административното производство.

Изложеното показва, че атакуваната заповед, в оспорената й част, макар и издадена от компетентен орган, е постановена при наличието на множество допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, всяко от които, съставляващи самостоятелно основание за нейната отмяна. Тези нарушения, взети и поотделно, а още повече и в тяхната съвкупност /множественост/ са достатъчни за определяне на заповедта, в оспорената част, като незаконосъобразна, което прави и ненужно разглеждането на спора по същество, и обсъждането на останалите възражения на оспорващия.

По разноските. С оглед изхода на спора, на оспорващия се следват сторените по делото разноски, в общ размер на 690. 17 лв., съобразно представения списък по чл. 80 от ГПК вр. чл. 144 от АПК, от които - 50. 00 лв. - заплатена държавна такса, 300. 00 лв. - заплатен адвокатски хонорар за процесуално представителство и защита пред съда и 340. 17 лв. за възнаграждение на вещото лице.

Водим от гореизложеното, и на основание чл. 172, ал. 2, пр. 2 от АПК, Административен съд – Б.,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед № РД-09-1095/ 16.07.2018г. на Д. на Р. З. К. - Б., в частта й по т. 1, с която на “...“ , с ЕИК ..., със седалище и адрес на управление : гр. Б., ..., представлявано от Изпълнителния директор д- р Д. Илк., е наложена за нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 285, ал. 1, чл. 288, т. 6, б. “б“ от НРД 2017г. за медицинските дейности, “финансова неустойка“ в размер на 200. 00 лв. за нарушението, констатирано в т. 1 от заповедта.

ОСЪЖДА Р. З. К. - гр. Б., представлявана от Д. да заплати на “...“ , с ЕИК ..., със седалище и адрес на управление : гр. Б., ..., представлявано от Изпълнителния директор д- р Д. Илк., сумата в размер на 690. 17 лв. /шестстотин и деветдесет лева и седемнадесет стотинки/, представляваща сторени по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от съобщаването му на страните.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ : /п/ Иван Петков

Вярно с оригинала!

Г.Б.