и за да се произнесе взе предвид следното :
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76, ал. 3 /понастоящем ал. 5, след изм. ДВ бр. 102/ 2018г., в сила от 01.01.2019г./ от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на „. Б. ЗА А. Л. П. /МБАЛ “П. /, с ЕИК ..., със седалище и адрес на управление : гр. Бл. ..., представлявано от Изпълнителния Д. д- р Д. И., със съдебен адрес : гр. Бл. ..., Деловодство против Заповед № РД 09-70/ 22.01.2018г. на Д. на Р. З. К. /РЗОК/ – БлагоевгрА. с която на лечебното заведение, са наложени финансови неустойки по т. 1 и т. 2, в общ размер на 400. 00 лв.

В жалбата са изложени съображения за незаконосъобразност на заповедта, като се навеждат доводи за липса на мотиви, допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и на материалния закон, поради което се иска нейната отмяна.

В съдебно заседание, оспорващият, чрез проц. си представители – адв. К. и адв. Щ., поддържа жалбата. Претендира се присъждане на сторените по делото разноски, съобразно представен списък. Допълнителни доводи срещу оспорения акт се излагат в представени писмени бележки.

Ответникът по жалбата – Д. на РЗОК - БлагоевгрА. в съдебно заседание, чрез проц. си представител – гр. юрисконсулт Р., оспорва жалбата, като неоснователна. Претендира присъждане на сторените по делото разноски.

Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, предвид доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното :

Между “...” – Б. и НЗОК, е бил сключен Договор № 011215/ 31.05. 2017г., по силата на който лечебното заведение се задължава да оказва медицинска помощ /МП/ по клинични процедури /КПр/ на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ и на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закана за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ за 2017г. /за интензивни грижи/ и на лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г., съобразно Приложение № 8 към чл. 1 от Наредба № 2/ 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в Приложение № 19 “Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2017г., сред които и КПр № 3 “И. Л., мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/ или парентерално хранене“ и КПр № 4 “И. Л., мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/ или парентерално хранене“. Към договора е сключено и Допълнително споразумение № 7/ 27.09.2017г. /л. 10- 34 от делото/.

Директорът на РЗОК – БлагоевгрА. със своя Заповед № РД 09-1719/ 20.10.2016г. е наредил извършването на проверка на “...” , като е определил обхвата, чрез формулирани конкретни задачи, свързани с проверка на преминали ЗОЛ по клинични процедури, договорени с Договор № 011215/ 31.05.2017г., сред които и : проверка на изпълнението на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните процедури, медицинските стандарти и добрата медицинска практика, осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите при извършване на съответните КПр, както и координацията между специалистите, които ги осъществяват и осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ, съгласно изискванията на чл. 59 от ЗЗО, изпълнение на задълженията по чл. 68а от ЗЗО и др. Със същата заповед, е опреден и съставът на проверяващия екип - контрольорите от РЗОК – Б. - д- р Л. Д. /лекар/ и Л. Г. П. - длъжностно лице, което не притежава медицинско образование /л. 36 и 37 от делото/.

Проверяващият екип, е извършил възложената проверка в “...” , в периода от 23.10.2017г. до 26.10.2017г., при която е констатирано, че при проведеното Л. на ЗОЛ Вл. Л. Ил., с ЕГН *, по КП № 74 “Диагностика и Л. на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, въпреки спазените правила за хоспитализация и дехоспитализация на пациента, и спазването на диагностичния алгоритъм по посочената КП, вкл. правилното водене на медицинската документация, без да са настъпили индикации в хода на лечението му за това, същият е хоспитализиран по КПр № 3 и КПр № 4. Проверяващият екип, в посочения състав, вкл. лекар и лице без медицинско образование, е достигнал до извода, че с това, изпълнителят на МП, е нарушил чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 280, чл. 311, ал. 1 и чл. 315, ал. 1 от НРД 2017г. за медицинските дейности, като резултатите от проверката са отразени в Протокол № П-Б-130/ 26.10.2017г., а до Д. на РЗОК – БлагоевгрА. е изготвен и писмен доклад вх. № 93-00-1074/ 30.10.2017г. Екземпляр от протокола за извършена проверка и направени констатации, е бил предявен на прокуриста на лечебното заведение /л. 38- 41 от делото/. В указания срок за възражения, на 02.11.2017г. в администрацията на РЗОК – БлагоевгрА. е постъпило писмено възражение от Изпълнителния Д. на “...” срещу констатациите на проверяващите контрольори /л. 69 от делото/.

Във връзка с постъпилото възражение, за разглеждането на същото, е била определена арбитражна комисия, чийто 6-членен състав, поименно е бил определен, със Заповед № РД-18-69/ 06.11.2017г. на Д. на РЗОК – Б.. В състава на комисията, от квотата на РЗОК, са включени двама лекари /д- р Л.Д. и д- р Сн. Ян./ и едно лице без медицинско образование /Ем. Йот./, и от квотата на БЛС – БлагоевгрА. трима лекари /д- р Г. Г., д- р Ем.Цв. и д- р Б. Т./. Няма данни по делото за това, включените в състава на конкретната арбитражна комисия 5 медицински специалисти /лекари/, да притежават специалност по “А., реанимация и И. Л.“ /л. 72 от делото/.

От извадка от интернет страницата на БЛС, се установява, че включените в състава на процесната Абритражна комисия лекари, са със специалност, както следва : д- р Г. Г. /Обща и клинична патология/, д- р Б. Т. /Акушерство и гинекология/, д- р Ем. Цв. /Обща медицина/, д- р Сн. Ян. /няма данни за придобита специалност/ л. 155- 158 от делото/.

Арбитражната комисия на свое заседание, проведено на 21.11.2017г., при пълен кворум на състава, е разгледала възражението на “...” , като с 6 /шест/ гласа “за“, е намерила същото за неоснователно, възприемайки изцяло доводите на проверяващия екип, че в хода на лечението на ЗОЛ Владислав Илиев, по КП № 74, не са били налице индикации за хоспитализирането му по КПр № 3 и КПр № 4 в ОАИЛ на същото лечебно заведение. Дейността на комисията и взетото решение е било обективирано в Протокол, който е бил изпратен на Д. на РЗОК – БлагоевгрА. с Писмо вх. № 11-01-92 от 19.12.2017г. /л. 73- 77 от делото/.

С оспорената заповед, Директорът на РЗОК – БлагоевгрА. възприемайки изцяло констатациите на контрольорите в протокола за проверка, е приел че при проведеното Л. на ЗОЛ Вл.Л.Ил. по КП № 74, същият без да са настъпили индикации в хода на лечението му за това, е бил неправилно хоспитализиран по КПр № 3 и КПр № 4 в ОАИЛ на медицинското заведение, с което изпълнителят на МП, е нарушил чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 280, чл. 311, ал. 1 и чл. 315, ал. 1 от НРД 2017г. за медицинските дейности, поради което и на същия, са наложени две финансови санкции, всяка една в размер на по 200. 00 лв. /л. 6- 8 от делото/. Заповедта е връчена на оспорващия, с писмо с известие за доставяне на 07.02.2018г., а жалбата срещу нея, е била депозирана, чрез административния орган, на 21.02.2018г. /л. 9 от делото/.

От изслушаното експертно заключение на вещото лице – П. А. Т., се установява, че липсват в медицинската документация на ЗОЛ Вл. Ил. данни за наличие на остра дихателна и сърдечно- съдова недостатъчност, които да изискват хоспитализиране в ОАИЛ по КПр № 3, а липсата на такива, обуславя невъзможност, впоследствие, да се премине и към извършването на КПр № 4.

Представена е по делото и Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, издадена от Управителя на НЗОК /л. 143- 154 от делото/.

Директорът на РЗОК – БлагоевгрА. на основание чл. 75 от ЗЗО във вр. с чл. 414 и чл. 415 от НРД 2017 за медицински дейности, е издал Заповед № РД-18-21/ 03.04.2017г., с която е определил състава на арбитражните комисии за обжалване на констатациите на длъжностните лица /контрольори/ – служители на НЗОК и РЗОК, като от квотата на БЛС – БлагоевгрА. са включени 24 лекари, а от квотата на РЗОК – Б. 27 лица /без данни за притежаваната от тях професионална компетентност/. Под № 21 в списъчния състав на квотата от страна на БЛС, фигурира името на д- р М. П.– анестезиолог /л. 175 от делото/.

В съдебно заседание, проведено на 07.11.2018г. проц. представител на ответника, е заявил, че контрольора Л. П. и члена на арбитражната комисия – Ем. Йот., не са лекари /л. 160 от делото/.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, и в рамките на съдебната проверка, съгласно чл. 168 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът достигна до следните правни изводи :

Оспореният административен акт – заповед за налагане на финансови санкции е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО - Д. на РЗОК - Б. в писмена форма, поради което е валиден. При издаването му обаче, липсват изложени мотиви, както и са допуснати множество съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

На първо място, в оспорената заповед липсват мотиви /фактически и правни основания за издаването й/. Действително няма пречка дори същите да не се намират в самата заповед, да се съдържат в друг документ, наличен по преписката, към който административния акт, препраща. Съдът намира, че такива няма нито в заповедта, нито в решението на арбитражната комисия, нито в протокола за извършена проверка от контрольорите. И това е така поради причината, че в нито един от посочените три документа, които на пръв поглед изглеждат обстойни, дълги и подробни, с цитирани извадки от НРД 2017г. за медицинските дейности, от медицинското досие на ЗОЛ, не става ясно в крайна сметка, кои от индикациите за хоспитализация по КПр № 3 и КПр № 4, разписани в съответните алгоритми на всяка от двете клинични процедури, адм. орган и неговите служители приемат, че не са били налице в случая, с оглед конкретното здравословно състояние на пациента, респ. в разрез с които точно правила, лечебното заведение, неправилно според тях, го е хоспитализирало в ОАИЛ. Без яснота по тези въпроси, и то налична в материалите по административната преписка, няма как и съдът да прецени законосъобразността на изводите на РЗОК, като ги съпостави с действителността, което обуславя извод за липса на мотиви в оспорения акт.

На второ място, административното производство е започнало въз основа на Заповед № РД 09-1719/ 20.10.2017г. /въпреки вписаната като година на издаване – 2016г. съдът приема това за техническа грешка, поради което следва да се чете като 2017г./ на Д. на РЗОК - БлагоевгрА. с която последният е разпоредил извършването на проверка на “...” , като е определил обхвата, чрез формулирани конкретни задачи, свързани с проверка на преминали ЗОЛ по клинични процедури, договорени с Договор № 011215/ 31.05.2017г., сред които и : проверка на изпълнението на утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните процедури, медицинските стандарти и добрата медицинска практика, осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите при извършване на съответните КПр, както и координацията между специалистите, които ги осъществяват и осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ, съгласно изискванията на чл. 59 от ЗЗО, изпълнение на задълженията по чл. 68а от ЗЗО и др.

Настоящият състав на съда, намира че изпълнението на така формулираните задачи би могло да бъде реализирано единствено и само, от контрольори с медицинско образование и то с притежавана образователно- квалификационна степен “магистър по медицина“ – лекар. И това е така, тъй като съгласно правилото на чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/ 23.02.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол, утвърдена от управителя на НЗОК, осъществяващите контрол върху изпълнителите на медицинска помощ за съответствие с изискванията за качество по чл. 59в от ЗЗО длъжностни лица, следва задължително да са лекари. Още повече, че съгласно чл. 311 от НРД 2017г. за медицинските дейности, клиничната процедура е дефинирана като система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти в специализирани структури на лечебни заведения за болнична помощ при изпълнението по отношение на пациента на определени по вид и обхват дейности самостоятелно и/ или преди, по време на или след болнично Л. по клинична пътека. В разглеждания случай, административният орган при формирането на състава на проверяващия екип от двама контрольори, който да извърши проверката на оспорващото лечебно заведение, е определил само един лекар /д- р В. В./ и още едно длъжностно лице, което не притежава медицинско образование /Л. П./, като не е съобразил изобщо цитираната разпоредба, с което е и допуснал извършването на проверка по чл. 59в ЗЗО от проверяващ, без необходимата компетентност, което неминуемо засяга и твърдяната констатация за неспазване индикациите за хоспитализация по КПр № 3 и КПр № 4. Нещо повече, в тази насока е налице и изрична забрана, уредена с чл. 391, ал. 3 от НРД 2017г. за медицинските дейности, според който текст, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Абсурдно е при това положение, преценката на въпроса, свързан с точното изпълнение на дейностите по съответната клинична процедура, респ. индикациите за хоспитализация по нея, да бъде оставен на преценката на лице, което не е медик, още повече при липсата и на данни за наличието на каквито, дори елементарни медицински познания от страна на контрольора П. Този порок е особено съществен и неотстраним, рефлектиращ и върху последващите извършени процесуални действия в производството, водещ и до материалната незаконосъобразност на оспорената заповед.

На трето място, съдът намира, че сформираният със Заповед № РД-18-69/ 06.11.2017г. на Д. на РЗОК – Б. поименен състав на Арбитражна комисия, която да разгледа подаденото от ... възражение по повод процесната проверка, е незаконен. Съобразно изискването на чл. 75, ал. 2 от ЗЗО в състава на комисията са включени трима представители на РЗОК и трима на РК на БЛС. Съгласно цитираното правило, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, и на съответните районни колегии на съсловните организации, на лекарите в случая. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, изисква изрично в състава на арбитражната комисия, да се включват за всеки конкретен случай, представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 и по чл. 74, ал. 3. Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от Д. на съответната РЗОК - чл. 75, ал. 5 от ЗЗО. В чл. 273, ал. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на НС на НЗОК са регламентирани правомощията на Д. на съответната РЗОК да организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя да осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел. Според чл. 273, ал. 5 от Решението, при осъществяване на правомощията си по ал.4, директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай, посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В конкретния случай, в заповедта за определяне на арбитражната комисия, е очевидно, че от определените 6 членове, 1 член /Ем.Йот. – от квотата на РЗОК/ въобще не е лекар, т. е. не е лице с медицинско образование, а нито един от останалите 5 лекари, и от двете квоти, не е със специалност “А. и реанимация“, въпреки, че в одобрения, и то именно от ответника, общ списък на членове и от БЛС и от квотата на РЗОК, които могат да се включат в състава на арбитражните комисии, е наличен специалист по “А. и реанимация“ – д- р М. П. – под № 21 от квотата на БЛС. При това положение, следва да се приеме, че Директорът на РЗОК - Б. не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО, на чл. 273, ал. 5 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г., както и на чл. 414, ал. 5 от НРД 2017г. за медицинските дейности за процесния случай, въпреки обективната възможност да стори това, като включи специалиста по “А. и реанимация“ – д- р М. П. в състава на комисията, за да изпълни изискването за включване в състава й на лица “които имат отношение към описаните констатации в протокола за проверка“. Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им, опорочава изцяло тази процедура, като е без значение дали в административния акт, е налице позоваване от страна на издателя, на решението на АК, още повече постановено и в посочения незаконен състав, доколкото същият не включва нито едно лице, имащо отношение към коментираните клинични процедури – КПр № 3 и КПр № 4, а включва лице, което не е изобщо лекар, съответно медици с други специалности, а дори и без придобита такава. В тази насока е и практиката на Върховния административен съд по подобни казуси – напр. Решение № 9396/ 10.07.2018г. пост. по адм. д. № 3085/ 2018г. по описа на ВАС, VІ отд., Решение № 10413/ 06.08.2018г. пост. по адм. д. № 6362/ 2017г. по описа на ВАС, VІ отд. др.

На четвърто място, нарушено е правото на участие в арбитражното производство на оспорващото лечебно заведение. Визираното в чл. 417, ал. 2 от НРД 2017 за медицинските дейности право на всяка от страните в спора да поиска отвод на член на комисията, предполага заповедта на Д. на РЗОК, с която е назначена арбитражната комисия, по всеки конкретен случай, да бъде връчена на съответното лечебното заведение. В казуса се установява, че Заповед № РД-18-69/ 06.11.2017г. е съобщена само на определените с нея членове, а не и на МБАЛ “П. , което води на извода, че същият е лишен от възможността да направи отвод на членовете на арбитражната комисия, чието решение е съществен елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите за извършено нарушение, доколкото и произнасянето в съответна насока, предпоставя по- нататъшния ход на административното производство.

Изложеното показва, че оспорената заповед, макар и издадена от компетентен орган, е постановена при липса на мотиви, и при наличието на множество допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, всяко от които, съставляващи самостоятелно основание за нейната отмяна. Тези нарушения, взети и поотделно, а още повече и в тяхната съвкупност /множественост/ са достатъчни за определяне на заповедта, като незаконосъобразна, което прави и ненужно разглеждането на спора по същество, и обсъждането на останалите възражения на оспорващия.

По разноските. С оглед изхода на спора, на оспорващия се следват сторените по делото разноски, в общ размер на 670. 00 лв., съобразно представения списък по чл. 80 от ГПК вр. чл. 144 от АПК, от които - 50. 00 лв. - заплатена държавна такса, 300. 00 лв. - заплатен адвокатски хонорар за процесуално представителство и защита пред съда и 320. 00 лв. за възнаграждение на вещото лице.

Водим от гореизложеното, и на основание чл. 172, ал. 2, пр. 2 от АПК, Административен съд – БлагоевгрА.

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед № РД 09-70/ 22.01.2018г. на Д. на Р. З. К. – Б.

ОСЪЖДА Р. З. К. - гр. БлагоевгрА. представлявана от Д. да заплати на МБАЛ ..., с ЕИК ..., със седалище и адрес на управление : гр. Бл. ..., представлявано от Изпълнителния Д. д- р Д. И., сумата в размер на 670. 00 лв. /шестстотин и седемдесет лева/, представляваща сторени по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от съобщаването му на страните.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ : /п/ Иван Петков

Вярно с оригинала!

Г.Б.