и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на Специализирана Б. за А. Л. по О. „. М. Е. със седалище и адрес на управление: Г.Б., ул.„В. Л.” № **, представлявано от управителя Д. Г. Б. Г., против писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 29-02-383/04.05.2016 год. на Д. на Р. З. К. (РЗОК) – Б..
В жалбата са навеждат доводи за незаконосъобразност на поканата, постановена в противоречие с материалния закон, при нарушение на административно-производствените правила и в несъответствие с целта на закона. Иска се отмяна на оспореният акт. В съдебно заседание жалбата се поддържа от надлежно упълномощен адвокат. Претендира присъждане на разноски по делото. Представя подробна писмена защита в която мотивира незаконосъобразност на оспорения акт.
Ответникът по жалбата – Д. на РЗОК -Б., в съдебно заседание чрез процесуалния си представител изразява мотивирано становище за неоснователност на жалбата. Представя допълнителни писмени бележки в подкрепа на становището си за законосъобразност на оспорения акт.
Административен съд – Б. след преценка на доказателствата във връзка с доводите на страните намира за установено от фактическа страна следното:
„СБАЛО”. М. Е. е изпълнител по сключен с НЗОК – Г.С. Договор № 010788/27.02.2015 год. за извършване на клинични процедури. Предметът е очертан в чл.1, ал.1 от договора и се в състои задължение на „СБАЛО“ ЕООД да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лица по §7, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 год., медицински дейности по клинични процедури (КПр) от приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение № 19 „Клинични процедури“ от Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2015 год.
Със Заповед № РД-25-388/30.10.2015 год. на Д. на НЗОК е наредено извършването на М. и финансова проверка по изпълнението на договорите с НЗОК на лечебните заведения – изпълнители на болнична помощ на територията на РЗОК – Б..
Със Заповед № РД-09-1432/03.11.2015 год. на Д. на РЗОК – Б. е наредено да бъде извършена М. проверка на „СБАЛО „. М.“ Е. като е определен обхвата на проверката и лекарите-контрольори.
За резултата от извършената проверка е изготвен Доклад /л. 74/, с който са констатирани нарушения по изпълнение на ЗЗО и НРД за 2015г.
Изготвени са два Констативни протокола от 17.11.2015 г., в който подробно са описани /в 11 пункта/ констатираните нарушения по изпълнение на ЗЗО и НРД 2015 г. за медицински дейности /л.75-82 и л.83-90/. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми, установени от контролните органи по чл. 72, ал. 2 и ал. 6 от ЗЗО при проверка на ИМП № Б-59/17.11.2015 г. /л. 91 – л. 98 от делото/. Този протокол е връчен лично на управителя на СБАЛО „. М.“ ЕООД – Б. на 17.11.2015 г., а на 24.11.2015 г. срещу протокола са постъпили писмени възражения от управителя на лечебното заведение .
С писмена покана изх.№ 29-02-383/04.05.2016 год. Д. на РЗОК – Б. е поканил дружеството в 14-дневен срок от получаване на поканата доброволно да внесе неправомерно получената сума в размер на 5 170,00лв. Поканата е получена от дружеството на 05.05.2016г. и е обжалвана чрез РЗОК-Б. до Административен съд-Б. на 18.05.2016г.
По делото е допусната и назначена съдебно-М. експертиза. Заключението е прието като обективно, всестранно и пълно. Вещото лице е установило, че по отношение на ИЗ №3277/07.15г., ИЗ №3637/07-08.2015г. и ИЗ №4022/08.15г. прилагането на препарата "Docetaxel" изисква задължителна премедикация с "Dexametason" по националните и световните медицински стандарти, хоспитализацията влиза в рамковия договор и напълно са спазени изискванията за хоспитализация по КП №298. По отношение на ИЗ №4421/09.15г. и ИЗ №3615/07.15г. прилагането на препарата „Paclitaxsel“ също изисква задължителна премедикация с „Dexametason“ по националните и световните медицински стандарти, хоспитализацията влиза в рамковия договор и напълно са спазени изискванията за хоспитализация по КП №298. По отношение на ИЗ №3766/08.15г. пациента е хоспитализиран планово за прилагането на медикамента „Avastin”, което се допуска от рамковия договор, хоспитализацията е допустима и КП е завършена. По отношение на ИЗ №3214/07.15г. на пациентката след диагностициране на плеврален излив е извършена скорификация на плеврата и с Решение на КОХ е приложен препарата „Paclitaxsel“ , с което напълно са спазени изискванията за завършване на КП №298. По отношение на КП № 4016/08.15г. е установил, че при постъпването на пациента от хематологичните показатели е видно, че тромбоцити и Са са над референтните граници, но тези завишени стойности нямат в случая значение за провеждането на терапията, поради което са изпълнени изискванията за хоспитализиране и Л. по КП №298. По отношение на ИЗ №№3751/08.2015г., 4030/08.2015г.и 4355/09.2015г. вещото лице е изразило становище, че са нарушени изискванията на КП №298, тъй като извършената терапия е проведена правилно, но медикамента „Avastin” не е отразен в протокола на онкологичната комисия. В съдебно заседание експерта обаче уточнява, че по отношение и на трите ИЗ, от медицинската документация е видно, че медикамента е изписан, приложен е на пациента и е отразен в лекарствения лист, който също е отчетен, като единствения пропуск е, че не е отразен в решението на онкологичната комисия, което обаче не влияе на пациента. Вещото лице уточнява в съдебно заседание, че по отношение ИЗ №№4421, 3214,3615 и 4016 не е изписван, не е прилаган и не е отчитан медикамента „Avastin” , като е отразен в протокола за неоснователно получени суми.
С оглед на така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок от страна имаща правен интерес.
Разгледана по същество същата е и основателна по следните съображения:
Оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 29-02-383/04.05.2016 год. е издадена от компетентния административен орган по смисъла на чл. 76а, ал.3 от ЗЗО -Д. на РЗОК – Б.. Същата е издадена в изискуемата писмена форма, но при липса на мотиви и в нарушение на материалноправните разпоредби на закона.
Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО регламентира възстановяването на сумите, дължими от изпълнител на М. помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство, съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на лицето - обект на проверката да представи писмено възражение пред Д. на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.
Съгласно чл. 35 от АПК, индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации. В конкретния случай, както бе посочено по-горе, срещу протокола за неоснователно получени суми са постъпили Писмени възражения от управителя на лечебното заведение, с които подробно е обяснено по всеки пункт от протокола защо всяка от констатациите на контролните органи е неправилна. В оспорения акт липсват каквито и да било мотиви на административния орган относно тези възражения – защо същият е приел, че са неоснователни, въз основа на какви обстоятелства органът е достигнал до извода за неоснователност на възраженията и т.н. Съдът счита, че неизлагането на такива мотиви води до незаконосъобразност на оспорената писмена покана, тъй като необсъждането на възраженията безспорно препятства не само защитата на жалбоподателя, но и упражняването на съдебния контрол за законосъобразност. След като законодателят е предвидил, че срещу протокола за неоснователно получени суми, могат да се подават възражения, то тези възражения следва задължително да са били обсъдени от административния орган преди издаването на поканата. В противен случай не би имало смисъл от подаването им. Административният орган не се е мотивирал и кое от изискванията за индикациите за хоспитализация и на диагностично-лечебния алгоритъм при провеждане на Л. на хоспитализирани болни по КП № 298 не е спазено. В обжалвания акт не е посочено кой от заложените задължителни медицински критерии в КП № 298 е нарушен, за да се приеме, че няма завършена клинична пътека и да се изисква възстановяване на стойността й.
На следващо място в настоящият случай не се установява поведение на лечебното заведение в разрез с нормативните и договорни изисквания, което да дава основание за възстановяване на сумите.
За да издаде оспорения акт, Директорът на РЗОК – Б., въз основа на резултатите от извършената проверка, е приел, че в подробно описаните в поканата случаи, по една част от изброените ИЗ, не са спазени индикациите за хоспитализация за провеждане на Л. на хоспитализирани болни по КП № 298 „Системно парентерално лекарствено Л. на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни“, съгласно Приложение № 16 от НРД 2015 г. за медицински дейности, тъй като не са налице индикации за хоспитализация – липсват усложнения и не е извършено рестадиране. В останалата част – за другите ИЗ – е приел, че по време на лечението на здравно-осигурените лица /ЗОЛ/, не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм при провеждане на Л. на хоспитализирани болни по същата клинична пътека.
Според заключението от извършената съдебно-М. експертиза, здравно-осигурените лица са хоспитализирани правилно съгласно установения диагностично-лечебен алгоритъм по клинична пътека № 298, както и същата е завършена съгласно изискванията посочени в Приложение№ 16 от НРД от 2015 г., които изискват стадиране, рестадиране и оценка на терапевтичен отговор, съгласно националните медицински стандарти за системно лекарствено Л., оценка на лечебен ефект и проследяване на злокачествените тумори. Според експерта, приложеният диагностично-лечебен алгоритъм при всяка една история на заболяване е съобразен с утвърдения медицински стандарт по М. О. и общото състояние на пациента, както и при проведените конкретни терапии са приложени утвърдени начини на действие съобразно указанията за клинично поведение и Клинична пътека № 298 и са спазени изискванията в Приложение № 16, които касаят индикациите за дехоспитализация и посочените медицински изделия, както и приложените лекарствени продукти.
По отношение на История на заболяване /ИЗ/ № 3766/08.2015 г.. административният орган неправилно, не е взел предвид, че пациентът А. С. М. е хоспитализиран планово за провеждане на таргетна терапия с „Avastin”, което се допуска от рамков договор. Прилагането на схемата изисква мониториране на евентуалните странични реакции. Хоспитализацията е наложителна поради необходимост от наблюдение на пациента. Вещото лице е категорично, че хоспитализацията е напълно допустима според рамковия договор. В тази връзка констатациите на административния орган, че са нарушени условията и реда за оказване на болнична М. помощ, определени в НРД 2015 за медицински дейности и не са спазени задължителните индикации за хоспитализация, посочени в КП № 298, съгласно Приложение № 16 към НРД 2015 за медицинските дейности, са неправилни.
По отношение на ИЗ № 3277/07.2015г. и ИЗ № 3637/07.08.2015 г. и ИЗ 4022/08.2015г. административният орган неправилно не е взел предвид, че пациентът М. М. Н. е хоспитализирана по КП № 298 за провеждане на химиотерапия за метастазирало заболяване, което се допуска по Рамков договор на НЗОК 2015 година. Проведено е Л. с „Docetaxel“. Поради тежките алергични реакции в предходния ден е реализирана премедикация с „Dexametason“, което налага хоспитализация. В Раздел II - Индикации за хоспитализация и Л. по КП № 298 е посочено, че хоспитализация се извършва и за провеждане на курс химиотерапия. Лицето е хоспитализирано за провеждане на Л. с „Docetaxel“, който препарат предизвиква алергични реакции. Вещото лице е категорично, че при ИЗ № 3277/07.2015г. и ИЗ № 3637/07.08.2015 г. и ИЗ 4022/08.2015г.напълно са спазени изискванията за хоспитализация по клинична пътека № 298, която е завършена. В тази връзка констатациите на административния орган, че са нарушени условията и реда за оказване на болнична М. помощ, определени в НРД 2015 за медицински дейности и не са спазени задължителните индикации за хоспитализация, посочени в КП № 298, съгласно Приложение № 16 към НРД 2015 за медицинските дейности, са неправилни.
По отношение на ИЗ №№3751/08.2015г., 4030/08.2015г.и 4355/09.2015г. вещото лице е установило, че извършената терапия е проведена правилно с медикамента „Avastin”, който не е отразен в протокола на онкологичната комисия. В съдебно заседание експерта уточнява обаче, че по отношение и на трите ИЗ, от медицинската документация е видно, че медикамента е изписан, приложен е на пациента и е отразен в лекарствения лист, който също е отчетен, като единствения пропуск е, че не е отразен в решението на онкологичната комисия, което обаче не влияе на пациента.
Следва да се посочи, че системно лекарствено Л. по КПр № 5 се предприема след решение на КОКХ, която се сформира, съгласно медицински стандарт "М. О.". Решение се издава при започване на лечението и при необходимост от смяна на лечебната тактика, съгласно медицинския стандарт. В решението на КОКХ от дата 15.06.2015 год. (л.154-155) за Попстоянов е определен алгоритъм на Л. - лекарствен продукт, ритъм на приложение, продължителност, необходими контролни изследвания. Неотразяването на медикамента „Avastin” в изготвения протокол на взетото решение № 428 от 15.06.2015г. на КОХ не води до извод за липса на реално извършена процедура, т.к. в част от задължителната М. документация е налице отразяване на медикамента. За това свидетелства и приложеното по делото извлечение от журнала за цитостатици (л.248), както и изявлението на вещото лице, че медикамента е отразен във водената М. документация. При това положение по отношение на ИЗ №№3751/08.2015г., 4030/08.2015г.и 4355/09.2015г. административния орган неправилно е приел, че неправомерно е отчетен за заплащане медикамента „Avastin”, след като същия е бил приложен на пациента .
По отношение на ИЗ № 4421/09.2015 год., ИЗ № 3214/07.2015 год. и ИЗ № 3615/07.2015 год. административният орган неправилно, не е взел предвид, че пациентът Н. В. К. е хоспитализирана по пътека 298. Според Рамков договор на НЗОК 2015 година се допуска хоспитализация за провеждане на химиотерапия на метастазирало заболяване. Приложен е медикамента “Paclitaxel“. Същият предизвиква тежки алергични реакации, което налага премедикация с „Dexametason“ в предходния ден. В Раздел II - Индикации за хоспитализация и Л. по КП № 298 е посочено, че хоспитализация се извършва и за провеждане на курс химиотерапия. Вещото лице е категорично, че хоспитализацията е напълно допустима според рамковия договор, тъй като прилагането на препарата Paclitaxel“ изисква задължителна премедикация с „Dexametason“ по националните и световните медицински стандарти. В тази връзка констатациите на административния орган, че са нарушени условията и реда за оказване на болнична М. помощ, определени в НРД 2015 за медицински дейности и не са спазени задължителните индикации за хоспитализация, посочени в КП № 298, съгласно Приложение № 16 към НРД 2015 за медицинските дейности, са неправилни.
По отношение на ИЗ № 4016/08.2015 год. контролните органи неправилно не са взели предвид, че пациентът Н. В. К. е хоспитализирана по пътека 298. Отклоненията в стойностите на тромбоцити и калций нямат съществено клинично значение и не са противопоказание за провеждане на химиотерапията. Вещото лице е категорично, че при постъпване на пациентката от хематологичните показатели е видно, че тромбоцити и Са са над референтните граници, но тези завишени стойности нямат в случая клинично значение за провеждане на терапията. В тази връзка изводите на административния орган, че са нарушени условията и реда за оказване на болнична М. помощ, определени в НРД 2015 за медицински дейности и е нарушен диагностично-лечебният алгоритъм и утвърдените медицински стандарти, съгласно Приложение № 16 към НРД 2015 за медицинските дейности, са неправилни.
Следва да се посочи и, че по отношение на ИЗ №4421/09.2015г. ИЗ №3214/07.2015г., ИЗ №3615/07.2015г. и ИЗ №4016/08.2015г. от назначената съдебно-М. експертиза се установи, че не е изписван, не е прилаган и не е отчитан медикамента „Avastin” , въпреки, че в протокола за неоснователно получени суми е отразен че е приложен. В този смисъл по отношение на тези ИЗ се установява, че е налице и противоречие между оспорената покана и приетото от лекарите-контрольори.
Производството по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО се провежда с цел възстановяване на неоснователно получени суми от изпълнителите на медицински дейности, сключили договор със здравната К., получени без правно основание. Неоснователно получени суми са тези, несвързани с нарушение на закона, които превишават договорените лимити с регулативните стандарти, отчитане на неизвършени медицински дейности или съставяне на първични счетоводни документи, които по своята форма и съдържание не могат да докажат извършените медицински дейности. В процесните истории на заболяванията, се установява, че проверяващият лекар контрольор е приел, че по посочените в Констативния протокол ИЗ са нарушени чл. 183 от НРД 2015г. за медицински дейности, съответно чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО (отм.). Цитираните в поканата разпоредби обаче касаят случаи, когато изпълнителят на М. помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Очевидно от констатациите на лекарите –контрольори обаче е, че процесните случаи, е прието, че представляват нарушение на чл.55,ал.2,т.2 във вр.с т.3 от ЗЗО (отм.). В този смисъл посочените правни основания за издаване на оспорената покана не са били налице в конкретния случай. Следва да се посочи, че ако са били констатирани нарушения в дейността на лечебното заведение на ЗЗО (както са приели лекарите-контрольори), то това би било основание за ангажиране на административно-наказателната отговорност на същото.
Основателни са доводите на оспорващото дружество, развити в депозираните по делото писмени бележки, относно това, че за посочените в поканата здравно-осигурени лица оспорващото дружество не е получило неоснователно суми, доколкото са налице правните и фактически основания за извършеното плащане по КП № 298 – сключен между лечебното заведение и НЗОК договор и изпълнение на отчетените медицински дейности. Т.е. доколкото на здравно-осигурените лица е проведена съответната терапия с противотуморни лекарствени продукти, то следва да се счита, че лечебното заведение е предоставило договорената по вид и обем М. дейност, респ. че посочената в поканата сума не е неоснователно получена. Според съда лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в цялост вменените му по облигаторен път задължения, на които кореспондира задължението на другата страна - ответникът, да заплаща съответните процедури и вложени в терапията лекарствени средства, доказани чрез предвидените и надлежно съставени отчетни документи.
Следователно посочената в поканата сума не е неоснователно получена, доколкото същата е заплатена на основание действащи за процесния период и валидно сключени, съгласно НРД-2015 год. договор и допълнителни споразумения към него. Поради това становището, изразено с писмената покана за липса на правно основание на плащанията, е незаконосъобразно.
С оглед на изложеното оспорената писмена покана изх.№ 29-02-383/04.05.2016 год. на Д. на РЗОК – Б. , ще следва да се отмени като издадена без да са налице материалноправните предпоставки за това.
При този изход на делото основателно е искането на процесуалния представител на оспорващото дружеството за присъждане на сторените по делото разноски. Ответника ще следва да заплати на дружеството сторените от оспорващия разноски, които съгласно представен списък са в размер на 1155 лева, от които 50 лева държавна такса и 580 лева договорено и заплатено адвокатско възнаграждение(л.208) и 525лв. възнаграждение за вещо лице.
Водим от горното и на основание чл.172 от АПК и 143,ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№ 29-02-383/04.05.2016 год., издадена от Д. на Р. З. К. – Б..
ОСЪЖДА Р. З. К. – Б. да заплати на Специализирана Б. за А. Л. по О. „. М. Е. със седалище и адрес на управление: Г.Б., ул.„В. Л.” № **, представлявано от управителя Д. Г. Б. Г. сторените по делото разноски в размер на 1155.00 (хиляда сто петдесет и пет) лева – разноски по делото.
Решението може да се обжалва в четиринадесетдневен срок от съобщението му пред Върховния административен съд.

СЪДИЯ: /п/ Марияна Мицева

Вярно с оригинала!
ЕК